左旋咪唑长期治疗导致全身性特征性血管病变：病例报告
抽象的
左旋咪唑属于抗蠕虫类药物，由于其具有减缓类固醇的作用，有时会用于治疗复发频繁或依赖类固醇的肾病综合征患者。据报道，该药物的并发症包括中性粒细胞减少症和皮肤病变，以及血管炎，但很少引起全身性损害。
我们报告了一例 9 岁阿拉伯男孩的病例，该男孩患有类固醇依赖性肾病综合征，在第三次复发后接受左旋咪唑治疗。该药物最初耐受性良好，但在服用左旋咪唑 6 个月后出现轻度孤立性中性粒细胞减少症。随后双耳和左脸颊出现皮肤血管炎。患者还出现肝脾肿大和贫血。停用左旋咪唑后，病情一直处于缓解期。所有全身表现在 1 个月内逐渐消失。患者一直处于缓解期，直到停用左旋咪唑 1 年后，临床肾病复发。
尽管左旋咪唑是维持类固醇依赖性肾病综合征缓解的有效药物，但长期接受左旋咪唑治疗的患者应受到密切监测，以防止可以通过简单停药轻松解决的严重并发症。
背景
左旋咪唑诱发的血管炎是一种特征性皮肤血管炎综合征，通常与服用掺有左旋咪唑的可卡因有关，很少与使用左旋咪唑治疗难治性肾病综合征有关 [1]。患者通常表现为网状或星状疼痛性紫癜性皮疹，伴或不伴有中心坏死，涉及双肢、躯干、鼻尖、手指、脸颊和耳朵。实验室检查结果可能包括白细胞减少、中性粒细胞减少和自身抗体阳性，主要是抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) [2,3]。文献综述显示在治疗类固醇敏感和类固醇抵抗性肾病综合征期间，仅少数​​病例发生左旋咪唑诱发的血管炎。这些患者大多数为儿童，临床表现很少与持续性中性粒细胞减少、肝脾肿大 (HSM) 和贫血等全身并发症有关 [4]。在本报告中，我们描述了一名长期接受左旋咪唑治疗的类固醇依赖性肾病综合征 (SDNS) 儿童出现的独特血管病变，并伴有全身性病变。停药后病情完全缓解。
病例介绍
我们的患者是一名 9 岁的阿拉伯男孩，自 5 岁起患有 SDNS。由于过去 4 年中多次复发，为了避免使用类固醇及其长期使用并发症，患者接受了左旋咪唑治疗。他的家族史显示他的父母是非近亲结婚，他的父亲是一名出租车司机。左旋咪唑最初耐受性良好，除了在使用左旋咪唑 6 个月后出现的轻度单独持续性中性粒细胞减少症（绝对中性粒细胞计数为 1400 细胞/mm3）。患者没有可卡因接触史。排除病毒感染（巨细胞病毒、Epstein-Barr 病毒和细小病毒 B19）。由于患者的中性粒细胞计数保持稳定且病情持续缓解，因此维持左旋咪唑相同剂量（每隔一天 2.5 mg/kg）。六个月后，他的双耳和左脸颊出现非特异性苔藓样疹，与皮肤血管炎相符[图1]。体格检查时，发现患者精神抖擞，生命体征为血压100/50 mmHg，体温36.7 °C。他的心音规则而有节奏，心率为80次/分钟。神经系统检查结果包括感觉和运动反应，特别是反射，是正常的。男孩的肺部清晰而共振。他的肝脏和脾脏中度肿大。他的双耳和左脸颊出现苔藓样疹。腹部超声显示HSM，肝脏和脾脏长度分别为14厘米和13厘米。在出现皮肤病变前3个月检测到轻度贫血（血红蛋白9.7 g / dl）。患者肾功能正常，肌酐水平为 60 μmol/L。肝功能检查（天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶）略有升高，分别为 120 IU/L（正常范围 5-60 IU/L）和 50 IU/L（正常范围 7-40 IU/L），碱性磷酸酶水平正常，为 60 IU/L。
图 1
左脸颊和耳廓出现皮肤病变（箭头），特征为中心坏死
免疫学检查显示 ANCA 阳性计数增多 > 1/640，抗核抗体阴性。血清补体水平（C3、C4 和 CH50）正常。此时停用左旋咪唑。患者病情保持缓解，1 周后皮肤病变消失。中性粒细胞计数和血红蛋白水平同时恢复正常。此外，停用左旋咪唑后 1 个月内 HSM 减少，肝脏和脾脏长度分别变为 11 cm 和 8 cm。但停药后 12 个月 ANCA 水平仍为阳性（> 1:640）。停用左旋咪唑 6 个月后，患者病情保持缓解，白细胞和红细胞计数正常，HSM 消失（图 2）。停用左旋咪唑一年后，患者开始频繁复发，需要联合使用类固醇和霉酚酸酯 (MMF) 来确保缓解。患者从未住院，并接受门诊治疗。图 2 显示了我们患者的临床病程，表明左旋咪唑的使用、停药及其对中性粒细胞/血红蛋白水平的显著影响之间的关系。
图 2
示意图显示了左旋咪唑给药和停药期间以及治疗过程中血红蛋白 (Hgb) 和中性粒细胞水平 (箭头) 的变化。虚线表示 Hgb 值，箭头线表示中性粒细胞计数
讨论
左旋咪唑最初作为驱虫药上市，但后来发现它还具有重要的免疫调节特性。它诱导干扰素合成，并协同类固醇和其他免疫抑制剂的作用。它被用于癌症治疗，治疗各种免疫性肾病和皮肤病，如白塞氏病。然而，由于严重的副作用，包括白细胞减少症、粒细胞缺乏症和皮肤血管炎，该药物于 1999 年退出市场 [5]。它仍然可用作兽医驱虫药，并用于治疗难治性肾病综合征。
患有 SDNS 的儿童可能需要使用几种免疫抑制药物来控制病情。这些药物包括环孢菌素、环磷酰胺 (CYC)、MMF 和左旋咪唑。CYC 和 MMF 已被证实对 SDNS 有长期疗效 [6,7,8]。如前所述，左旋咪唑被认为是毒性最小、最便宜的类固醇减量药物，可用于预防 SDNS 复发 [9]。
虽然左旋咪唑在特发性肾病综合征 (INS) 患者中维持缓解的确切作用机制尚不清楚，但据推测该药物可增强 Th1 介导的免疫反应，并反过来下调 Th2 淋巴细胞介导的免疫反应。最近，有人提出左旋咪唑的作用方式可归因于其对足细胞的直接影响 [10]。相反，药物引起的中性粒细胞减少症的机制似乎是继发于抗体形成和自身抗体的产生，针对与中性粒细胞膜蛋白共价连接的药物代谢物或蛋白质加合物 [11]。
INS 是一种罕见疾病，每 100,000 名儿童中发病率为 2-7。它是儿童中最常见的肾病综合征病因 [12]。糖皮质激素仍然是 INS 诱导缓解的首选治疗方法。然而，该病的复发率高达

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