直接比较双侧膝骨软骨剥脱性病女性患者不同手术方法的疗效：病例报告
抽象的
剥脱性骨软骨病是一种可能影响邻近关节软骨的软骨下骨疾病。治疗方法尚不统一。
我们介绍一位 21 岁瑞士女性的病例，她的两个股骨内侧髁均出现有临床症状的双侧骨软骨剥脱性病变。她接受了连续手术干预，并使用临床评分和磁共振成像进行前瞻性监测。由于骨软骨剥脱性病变的软骨完整，她的左膝采用开放性骨软骨剥脱性病变重新固定，使用两颗 2.0 毫米螺钉，并结合松质骨移植和软骨下钻孔。由于骨软骨剥脱性病变的软骨不完整，她对右膝进行了开放性缺损骨和软骨切除、松质骨移植和软骨下钻孔，并用双层胶原膜覆盖（自体基质诱导软骨形成技术）。术后 12 个月的最后一次随访中，她的 Lysholm 评分左侧从 79 提高到 95，右侧从 74 提高到 78。磁共振成像显示松质骨移植融合良好，左侧关节面略有不规则（软骨修复组织磁共振观察 (MOCART) 75）。与左股骨髁相比，她的右膝磁共振成像显示骨重建令人满意，但关节面不规则程度更大（软骨修复组织磁共振观察 65）。
如果保守治疗剥脱性骨软骨病的膝关节损伤失败，应考虑手术治疗。考虑到这种情况，我们认为应尽可能地保留软骨层，或至少用高质量的替代组织进行替换，例如自体软骨细胞植入。
背景
剥脱性骨软骨病 (OD) 是一种软骨下骨疾病，可能影响邻近的关节软骨，导致软骨和骨碎片脱落。该病分为两种类型：青少年型和成人型 [1,2]。剥脱性骨软骨病的病因有多种：直接创伤，包括反复性微创伤、遗传、炎症、维生素失衡和血管异常 [1,3–6]。欧洲儿科矫形学会的一项研究调查了剥脱性骨软骨病的流行病学：男孩的发病率是女孩的两倍，12.6% 的病例为双侧剥脱性骨软骨病，左右侧的发病率无差异 [7]。股骨内侧髁的外侧被认为是膝关节的主要部位，反复性微创伤是主要病因 [8–10]。剥脱性骨软骨病可根据不同的分类分为不同的阶段 [7,11–15]。 Bruns 描述了其中一种分类，其中使用普通 X 光片、核磁共振成像 (MRI) 或关节镜检查将病变分为四个阶段 [16]。我们使用 MRI 版本，因为它显示了 OD 诊断中最常用的成像方式：I = 骨溶解和骨髓水肿开始；II = 硬化和骨溶解/骨坏死；III = 未脱位的游离体、积液、软骨破坏；IV = 空的 OD 部位、软骨体脱位、积液。膝关节 OD 的结果主要取决于病变的持续时间和阶段（以及稳定性）[17]。青少年 OD 与较少的不稳定性相关，因此对保守治疗的反应更高 [10]。此外，据报道，与成年患者相比，儿童和青少年的愈合潜力更大。对于保守治疗失败的患者，手术治疗可能很重要，因为 OD 与骨关节炎的高风险相关 [18,19]。目前，尚无公认的最佳手术 OD 管理的黄金标准。然而，外科医生可以选择多种手术方式 [17]。我们介绍一位患者的病例，该患者出现有临床症状的双侧内侧膝关节 OD，并接受了两次不同的手术。
病例介绍
一名 21 岁的瑞士女性，双侧直腿轴经放射学控制，在左膝内侧股骨髁的 OD 病变接受非手术治疗 10 年后，来到我们科室就诊。她的主要症状是膝关节间歇性阻塞以及剧烈活动期间和之后的不适。MRI 显示，根据 Bruns [16] 的 OD 病变级别为 III。MR 图像显示 OD 部位的软骨表面完好无损（见图 1）。经过仔细的病例评估和与患者的讨论，我们认为保守治疗不再有效，并建议进行手术。
图 1
患者左膝术前和术后的磁共振成像。术前左膝的冠状面 (aandb) 和矢状面 (candd) t2 加权磁共振成像图像，显示骨软骨损伤（见箭头）和术后 12 个月损伤重新固定后显示修复的组织（见箭头）
手术治疗包括初步关节镜检查。外侧位置的软骨层完好无损。然而，在探针测试下，它不稳定并且可能部分脱离软骨下骨。我们没有考虑逆行钻孔，这在 III 级病变中很常见。然后，我们继续对她的左膝进行小切口关节切开术并分离外侧病变（1×2 厘米），病变处软骨看似健康，但骨质坏死，留下内侧铰链。随后使用电动钻头清创软骨下骨，直至所有坏死骨均被清除，在软骨下骨/内侧髁深钻孔（1.2 毫米钻头）（“活力钻孔”），植入松质骨移植，重新安置软骨外侧碎片并用两颗 2.0 毫米（24 毫米长）钛螺钉重新固定。周围软骨质量良好，无病变。后交叉韧带起点的边界完整，约束良好。外骨折块固定牢固。术后 6 个月，她不再感到疼痛。在对她的左膝关节进行 MRI 和 X 射线分析后，我们在关节镜下取出了两枚螺钉。外骨折块似乎融合良好，没有不稳定的迹象，探查下软骨似乎很健康。未发现对侧胫骨、半月板或周围软骨受损。在取出植入物前和取出植入物后 2 周，她能够进行骑自行车和慢跑等体育活动。
在康复期间，由于活动期间疼痛加剧，我们对她的右膝进行了 MRI 检查。检查显示她的右膝关节内侧股骨髁有另一个 OD 病变（根据 Bruns 分级为 III 级）（见图 2）。在左膝关节康复期间，她的右膝关节症状不断增加。我们对她的右膝关节进行了保守治疗，这改善了她的症状，但由于疼痛和锁定，她不得不大幅减少运动活动。由于她的右膝关节症状，她无法完全恢复运动。由于 OD 病变的症状和形态与对侧相似，因此计划进行相同类型的手术。在关节镜检查期间，与她的对侧膝关节相比，OD 病变的软骨似乎受损且表面粗糙（Outerbridge II 至 III 级）。探针测试显示病变不稳定，与她的左膝关节不同，软骨内有裂缝和裂纹。开始进行关节切开术。检查期间，OD 病变（2 × 1 cm）软骨出现软骨层严重损伤和骨坏死。无法取回 OD 碎片。因此，丢弃 OD 碎片并决定使用改良的自体基质诱导软骨形成 (AMIC)。去除坏死骨；在软骨下骨/内侧髁进行深钻（1.2 mm 克氏针）以引发出血。植入并压入松质骨移植，并用双层 1/3 型胶原膜（ChondroGide，Geistlich，瑞士沃尔胡森）覆盖结构，使用 6.0 间断缝合线将其缝合到周围软骨上并用纤维蛋白胶密封。周围软骨完好。后交叉韧带起点的边界完好且封闭性良好。
图 2
患者右膝术前和术后的磁共振成像。术前右膝骨软骨损伤（见箭头）和术后 12 个月修复组织（见箭头）的冠状面 (aandc) 和矢状面 (bandd) t2 加权磁共振成像图像
康复方案不同。左膝术后 1 周即可完全负重，而右膝术后 6 周内建议部分负重。重新固定后 4-6 个月，AMIC 技术重建后 12 个月，方可恢复全接触运动。康复进展不如左膝快。在 12 个月的随访中，她仍抱怨日常活动中反复出现不稳定以及暂时性疼痛。她报告说，与对侧膝关节相比，康复和疼痛减轻都明显延迟。与右膝（78；见表 1）相比，左膝 12 个月 Lysholm 评分（95）显示随访检查满意度更高。术后 12 个月，使用软骨修复组织磁共振观察 (MOCART) 评分评估关节软骨修复组织（见表 2）。术前和术后双膝的 MRI 如图 1 和 2 所示。
讨论
我们介绍一例年轻活跃患者的股骨内侧髁双侧骨软骨损伤病例。据报道，双侧 OD 损伤的发生率高达 29%，因此部分作者建议对对侧进行放射线检查 [20]。然而，对无症状患者进行检查始终需要深思熟虑。
膝关节的 X 线平片和 MRI 仍然是首选的诊断方法 [21]。Marlovit 等人开发了一种软骨修复组织分级量表 (MOCART)，有助于评估手术治疗后软骨的重新整合情况 [22]。此外，还应考虑腿部的排列。通常，保守治疗可获得令人满意的结果 [21,23–25]。在我们的病例中，我们在保守治疗失败后对双膝进行了手术。对于我们患者的左膝，我们能够用两颗螺钉重新连接 OD 病变，而她右侧的软骨受损，因此只能使用松质骨移植和胶原膜。
尽管我们有多种手术方法，但当保守治疗失败或病变似乎不稳定或脱落时，可以通过多种方式进行手术。每种治疗方法都有其局限性，而且到目前为止，还没有一种手术方法被证明是更好的，因此治疗方法仍然存在争议。小病变可能适合关节镜手术和软骨下钻孔，而较大的病变>2厘米或多个游离体应采用开放手术治疗。开放手术提供了多种可能性，例如重新固定软骨、自体软骨细胞植入或使用胶原支架，通常与去除下层硬化骨相结合[17,18,21,26,27]。
尽管有报道指出 OD 重新固定失败 [28]，但在我们的病例中，这种方法显示出更好的结果。在 1 年的随访中，Tegner-Lysholm 评分和 MOCART 显示重新固定 (Lysholm 95, MOCART 75) 的值高于重建和用胶原膜覆盖 (Lysholm 78, MOCART 65)。这些发现支持以下理论：OD 后的结果取决于血管状况和软骨表面。软骨层越生理化，稳定性越高，结果似乎越好。保留原始软骨层应该是主要目标，尽管胶原膜似乎能产生有希望的结果 [29,30]。其他预后结果因素包括病变大小、患者年龄和硬化程度 [25,31–33]。尽管文献提供了几种手术选择，但对于最佳治疗方法尚无共识。
本例中，她右膝使用的 AMIC 是一种安全有效的软骨修复技术。AMIC 是一种单阶段手术，结合了微骨折或软骨下钻孔以及在其上添加生物支架。多位作者表明，接受胶原基质软骨修复的患者疼痛明显减轻，各种临床评分也有所改善。后续 MRI 和再次关节镜检查记录了支架整合的令人满意的结果 [34]。
最后，这是第一例在一位双侧股骨内侧髁外伤患者身上展示不同手术技术的病例。术后一年，重新固定外伤病变的膝关节与使用 AMIC 技术进行软骨下钻孔和胶原膜覆盖的对侧膝关节相比，效果明显更好。12 个月的随访可能不会显示最终情况，随着时间的推移可能会发生进一步的临床变化。
结论
对于膝关节 OD 病变的年轻活跃患者，非手术治疗可产生满意的效果。由于可能存在双侧 OD，应考虑进行全面检查，包括对对侧的诊断。如果保守治疗失败，应考虑手术，以帮助青少年患者重返运动并恢复生活质量。如果安排手术，应力求保留病变，而不管首选的手术技术如何。由于我们认为软骨下骨重建对手术没有挑战，OD 手术的重点应是尽可能保留软骨层或用尽可能高质量的组织替换，例如自体软骨细胞植入。尤其是年轻人从这种干预措施中受益，包括体育活动和社会融合以及预防早发性骨关节炎。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及任何随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
缩写
自体基质

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