类似粘膜下肿瘤的早期十二指肠腺癌经内镜切除治愈：一例病例报告
抽象的
胃肠道原发性腺癌类似黏膜下肿瘤的病例较少，以往报道的黏膜下肿瘤样腺癌几乎均侵及黏膜下层或更深层，因此黏膜下肿瘤样病变通常采用手术切除，而十二指肠内发生的病变则多采用胰十二指肠切除术治疗。
一名 65 岁的日本男性被诊断出十二指肠粘膜下肿瘤样腺癌。我们认为肿瘤侵袭可能仅限于粘膜或粘膜下层，可以通过内镜切除术切除。肿瘤组织病理学显示，肿瘤为分化良好的腺癌，局限于粘膜肌层，无淋巴血管侵犯。癌肿完全切除，内镜切除术后三年无复发。
我们建议，对于发生在十二指肠非壶腹部的粘膜下肿瘤样腺癌应仔细诊断，以便进行内镜切除术。
介绍
腺癌是上皮来源的肿瘤，而黏膜下肿瘤 (SMT) 则源自非上皮细胞。因此，很少有关于消化道中类似 SMT 的腺癌病变的报道。先前的报道描述了胃和结肠中的 SMT 样腺癌 [1–5]。然而，英文或日文文献中尚未报道十二指肠中类似 SMT 的腺癌病变。除一份报告外，所有先前报道的 SMT 样病变均通过手术切除 (SR) 治疗。
我们报告了一例罕见的类似于 SMT 的十二指肠腺癌病例，该腺癌不是按原计划通过胰十二指肠切除术完全切除，而是通过内镜切除术 (ER) 切除。
病例介绍
一名 65 岁的日本男性，没有任何症状，仅服用治疗高血压的口服药物，于 2009 年 11 月接受了食管胃十二指肠镜检查。在其十二指肠第二段 Vater 乳头对侧发现一个直径约 10 毫米且顶部有深凹陷的息肉样病变（图 1A）。病变除凹陷部分外被正常黏膜覆盖，凹陷部分表面黏膜紧张。病变外观类似于带有中央凹陷的 SMT。从病变处取了多个活检样本，但所有标本均显示十二指肠黏膜正常。该病变被强烈怀疑为恶性肿瘤，三个月后第二次食管胃十二指肠镜检查时从病变处又取了六个活检样本。六个活检样本中只有一个显示为腺癌。在内窥镜检查中，由于肿瘤的内窥镜外观，怀疑其侵入粘膜下层或更深层；因此，SR 被指征并于 2010 年 5 月转诊到我们的大学医院进行手术。
图 1
内镜检查结果。（A）2009年11月体检时，在多次活检前进行的常规内镜检查显示，黏膜下肿瘤样息肉样病变，中央有深凹陷。（B）2010年5月术前检查时，常规内镜检查显示，黏膜下肿瘤样息肉样病变，有凹陷。与2009年11月体检时初次食管胃十二指肠镜检查时看到的病变相比，病变高度降低，表面黏膜紧张。（C）喷洒靛蓝胭脂红溶液后的色素内镜检查显示，息肉样病变的边缘部分被正常的十二指肠黏膜覆盖。凹陷部分显示不规则边缘。（D）窄带成像放大内镜检查显示，凹陷部分黏膜图案不清晰，微血管不规则（箭头）。
术前常规内镜检查显示类似于SMT的息肉样病变，中央凹陷（图1B）。喷涂靛蓝胭脂红溶液后的色素内镜检查显示肿瘤顶部不规则凹陷，其周围区域被正常的十二指肠黏膜覆盖（图1C）。窄带成像（NBI）放大内镜显示仅在凹陷区域有不规则微血管[6]的粘膜图案不清晰（图1D）。来自凹陷区域的活检标本显示腺癌。使用20mHz微探头的高频内镜超声检查（EUS）显示十二指肠壁为五层结构。肿瘤表现为低回声肿块，主要涉及第二或第三层，但不涉及第四层或更深层（图2）。腹部CT检查未见腹部淋巴结肿大。我们预测可以通过内镜切除肿瘤，因此我们采用常规内镜黏膜切除技术（黏膜下注射甘油溶液和圈套器法）切除肿瘤，而不是按计划进行胰十二指肠切除术。内镜黏膜切除术没有并发症，我们的患者术后恢复顺利。我们的患者在内镜手术一周后出院。
图 2
内镜超声检查结果：内镜超声检查（20mHz微探头）显示十二指肠壁分为五层。肿瘤呈低回声肿块，主要累及第二层或第三层，但不累及第四层或更深层。
切除病变的组织病理学显示肿瘤中央凹陷，双侧隆起（图3A）。双侧隆起被非肿瘤腺体覆盖，并被肿瘤腺体向上推，呈向下倒置生长（图3B）。肿瘤腺体广泛侵犯至粘膜肌层，未侵犯粘膜下层（图3C）。肿瘤细胞表现出明显的细胞学异形性，有丝分裂异常、细胞核异形、胞浆嗜酸性，并形成不规则的乳头状结构（图3D）。急诊室的组织学结果证实该肿瘤为高分化腺癌，局限于粘膜肌层，无淋巴管侵犯，切缘阴性（Tis N0 M0，0 期）；实现了完整切除。我们的患者仍然活着，自内镜切除肿瘤以来三年没有复发。
图 3
内镜切除标本的组织学。（A）切除标本的横切面（苏木精-伊红染色）。肿瘤表面中央凹陷，双侧隆起。（B）凹陷部分可见致密的肿瘤腺体，呈乳头状生长。双侧隆起被正常的十二指肠绒毛覆盖。向下倒置生长的肿瘤腺体（箭头）导致双侧隆起。（C）肿瘤侵袭仅限于粘膜肌层，未侵犯粘膜下层（结蛋白染色）。（D）图 3A 中所示的肿瘤高倍放大图，显示复杂的乳头状结构和明显的细胞异型性。
讨论
据报道，十二指肠腺癌的预后为五年生存率不足 30% [7]。因此，晚期患者的预后非常差 [8]。如果十二指肠腺癌在早期发现，则可以通过内镜根治性切除术 [6]。因此，在早期发现十二指肠腺癌非常重要。
这例十二指肠早期癌在内镜检查中表现出 SMT 的特征。组织病理学显示癌性腺体倒置生长，肿瘤局限于粘膜肌层。我们使用关键词“早期癌”、“十二指肠”和“粘膜下肿瘤样”搜索英文报告，未找到任何关于类似 SMT 的十二指肠早期腺癌的报告。然而，有几份关于胃和结肠中 SMT 样癌症的报告，但没有描述 SMT 样腺癌被 ER 完全切除的报告。
根据以往关于结肠 SMT 样癌的报道，这些肿瘤的深中央凹陷似乎与癌腺体倒置生长进入粘膜肌层有关，从而呈现出 SMT 的内窥镜外观。这些肿瘤的组织学特征类似于倒置增生性息肉 [9]。有人提出，肠道蠕动收缩产生的反复机械刺激会导致倒置增生性息肉的显著特征 [10]。我们认为十二指肠肿瘤的倒置生长可能是由机械刺激引起的，因为十二指肠具有很强的蠕动活性。
位于十二指肠和结肠的类似 SMT 的腺癌具有相同的内镜特征，即病变陡然隆起且中央凹陷。2005 年的一份先前报告回顾了 24 例类似 SMT 的结肠直肠腺癌 [2]。我们在 2004 年至 2007 年发表的先前报告中发现了另外三例 [3-5]，并检查了 27 名患者的这 27 个病变的临床病理学特征（表 1）。所有肿瘤均侵入粘膜下层或更深层，即使肿瘤非常小，直径小于 5 毫米。绝大多数病例（27 例中的 26 例）接受了 SR。在一例病例中，癌症通过内镜切除，但组织学显示癌症已侵入深层粘膜下层。内镜检查结果显示大多数病例（93%）的中央凹陷。具有中央凹陷的 SMT 样病变的发病机制表明 SMT 样肿瘤可能源自原发性癌症并侵袭黏膜下层，在肿瘤发展的非常早期就突破了黏膜肌层。我们的病例似乎非常罕见，因为 SMT 样肿瘤在突破黏膜肌层之前就被发现了。
粘膜癌是 ER 的良好候选对象，因为不存在淋巴结转移的风险 [11]。因此，评估十二指肠癌的侵袭深度并区分粘膜癌和侵袭至粘膜下层或更深层的癌症非常重要。尚无报告评估 EUS 对十二指肠腺癌的侵袭深度。然而，在结直肠癌中，有几项研究评估了 EUS 对诊断侵袭深度的有效性 [11–13]。EUS 的总体诊断准确率为

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