硬膜外麻醉后分离性截瘫：一例病例报告
抽象的
临床医生在诊断分离性截瘫等转换障碍时面临相当大的困难。在文献中，仍然没有足够的证据表明这种神经精神综合征的典型模式或一般特征。在过去的几十年里，病例报告描述了具有相似人格特质、精神病理学特征、病史和症状的患者。
我们介绍的病例是一名 67 岁的白人女性，经济状况良好，受教育程度高，没有精神病理学症状，也没有精神障碍病史，在硬膜外麻醉后患上了分离性截瘫。神经系统检查显示特征不协调，重复脊柱磁共振成像正常。三年前，患者左下肢出现短暂性瘫痪，原因不明。
我们发现了压力性生活事件与神经系统异常之间的关联。神经系统检查对于分离性截瘫的诊断至关重要。我们的病例表明，缺乏精神病理学特征和先前的精神病学诊断不足以排除分离性截瘫。对于神经系统发现不一致且缺乏神经生物学相关性的患者，临床医生应考虑存在转换障碍，例如分离性截瘫。
介绍
分离性截瘫 (DP) 是指无法从解剖学或生理学上解释的下肢功能改变或丧失 [1]。此类疾病属于转换障碍 (CD) 类，很少见。普通人群中 CD 的平均患病率估计为每 100,000 人中有 5-22 人 [2,3]。由于 DP 罕见，因此在诊断和治疗上仍处于神经病学和精神病学边界上的难题。当临床医生遇到不常见的瘫痪模式时，他们往往不得不进行令人精疲力竭的诊断检查。由于不熟悉症状、时间不够、神经和精神检查肤浅或不充分、害怕遗漏瘫痪的器质性原因以及对精神疾病根深蒂固的偏见，DP 可能被漏诊。Kanaanet al. [4] 写道：“当今的神经科医生再次面临一种没有公认模型的疾病”[4，第 961 页]。即使临床医生强烈怀疑 DP，仍然缺乏对这种边缘性障碍进行准确评估、治疗和管理的循证实践指南 [5,6]。此外，表现出明显精神病理学特征或全面精神障碍的患者比例尚不清楚 [7,8]。根据文献报道，在没有精神状态异常的情况下，DP 的诊断对于各学科的临床医生在治疗运动障碍患者时都会变得困难 [8]。
目前，国际疾病分类第十修订版（ICD-10）和精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-IV）中分离性障碍的诊断标准与 DP 患者的典型临床表现之间仍然存在差距 [8]。根据 ICD-10，“转换障碍”和“分离性障碍”类别的使用几乎相同，这涉及更心理动力学的方法 [8,9]。这一诊断概念包括分离性遗忘症、分离性神游症、分离性昏迷、分离性惊厥、分离性麻醉和感觉丧失以及分离性运动障碍等 [8,9]。此外，ICD-10 认为 CD 本质上是急性发作的疾病，在压力、创伤或无法忍受的事件后发病，在数周或数月内会缓解 [9，第 E19 页]。相比之下，DSM-IV 将 CD 归类为躯体形式障碍，假设 CD 是一种长期和慢性疾病，其中包括人格解体障碍、分离性遗忘症、分离性神游症和分离性身份障碍 [8,9]。这些疾病通常源于感知、身份、记忆和意识的整合中断 [9，第 E19 页]。CD 定义上的这种差异可能会混淆诊断并延误 DP 患者的适当治疗。幸运的是，在 ICD-11 和 DSM-V 的准备过程中，关于 CD 和 DP 的当前临床表现、潜在机制和未来标准的激烈争论正在进行中 [8]。
纵观精神病学和神经病学的发展史，仅有少数硬膜外麻醉后出现 DP 的病例被报道[10–12]。这些病例报告和其他已发表的病例报告[1,4,13–18]描述了具有以下特征的患者：突然发病、女性、年轻、社会经济地位低、教育水平低、神经系统疾病具有不正确的解剖模式、怪异动作、存在明显的心理特征（如创伤经历）以及目前或早期诊断为精神疾病[2,3,13,14,16,19,20]。在本报告中，我们描述了一名硬膜外麻醉后出现 DP 的患者，该患者没有上述特征。
病例介绍
我们已经更改了患者的相关个人信息，以保护她的匿名性。
我们的患者是一名 67 岁的白人女性，退休人员，没有神经或精神疾病史。她拥有大学学位，之前从事社会服务工作。入院前，她在全身麻醉下接受了腹部手术，以切除胰瘘，手术中采用无并发症的硬膜外麻醉，麻醉剂为 0.2% 罗哌卡因和 0.5μg/ml 舒芬太尼，注射至 T7-T8 间隙。手术前，患者被告知可能出现的并发症，包括硬膜外出血、感染和截瘫等神经系统疾病。术前评估无异常。患者的人类免疫缺陷病毒 (HIV) 和梅毒检测呈阴性。患者的术前神经系统检查不是详细进行的，而是作为一般术前检查的一部分进行的，记录的运动和感觉功能正常。在整个手术过程中，未记录到并发症或重大血流动力学变化。手术后 8 小时，她主诉双下肢完全瘫痪，T5 皮节以下感觉完全丧失。体格检查显示她的生命体征稳定。手术后第 2 天和第 3 天由神经科顾问医生进行的术后神经系统检查显示双下肢、腹部和胸部感觉丧失，T5 皮节感觉水平和双下肢肌力下降量化如下：双侧髋屈曲和伸展，2/5（医学研究委员会分级）；膝关节伸展，2/5（右）和 3/5（左）；膝关节屈曲，3-4/5（右）和 3-4/5（左）；背屈，4/5（右）和 2/5（左）；跖屈，4/5（右）和 3/5（左）；双侧大脚趾伸展，4/5。双下肢肌张力增高程度不一，从轻度到重度不等。膝反射活跃，跟腱反射难以诱发。术后第 2 天和第 3 天出现尿潴留。直肠张力和括约肌功能减弱。右侧足底反射不明确。患者将腿抬到空中并随后释放时，能够将双腿悬空在床上。术后第 1、2 和 5 天进行 3 次磁共振成像 (MRI) 检查，未发现任何脊髓、圆锥、马尾损伤、水肿或出血的证据（图 1 和 2）。运动诱发电位和体感诱发电位均正常。广泛的血液检查结果正常。由于所有 MRI 扫描均未发现水肿或出血，且无局部或全身感染迹象，因此认为脑脊液 (CSF) 分析的益处较低，因此未进行分析。
图 1
腹部手术和硬膜外麻醉后第一天的胸椎矢状磁共振成像。注意没有椎管受损、水肿和出血。
图 2
腹部手术和硬膜外麻醉后第 5 天对胸腰椎进行矢状磁共振成像。注意没有椎管受损、水肿或出血。
精神状态检查显示患者为人友善，整体外貌和行为得体。患者未表现出认知或知觉障碍。注意力、专注力和记忆力均保持良好，情绪平和。情感范围适当，思维逻辑和连贯性无任何异常，也无思维内容障碍的证据。尽管她最初担心自己的运动能力和未来的生活质量，但她的诊断不符合 ICD-10 或 DSM-IV 对重度抑郁症的标准。她没有个人或家族精神疾病史。使用结构化临床访谈（如 DSM I 和 II 结构化临床访谈、贝克抑郁量表 [21]、汉密尔顿抑郁量表 [22]、简明精神病评定量表 [23]、边缘性症状清单 [24]、情绪调节困难量表 [25] 和分离体验量表 [26]）评估她目前的症状。患者没有表现出明显的轴 I 和轴 II 障碍的体征或症状。根据 ICD-10 标准，基于不同的神经学发现和缺乏与运动障碍相关的躯体症状，诊断为 DP。
入院后 2 天开始进行强化物理治疗，在向患者解释检查结果和虚弱的潜在心理机制后，患者的症状开始缓解。入院后第 14 天，患者出院转入康复科，双腿肌力正常，可在辅助下行走。3 个月后，在门诊就诊时，患者步态已完全恢复，无需任何辅助即可行走。
讨论
本病例报告的目的是强调 DP 现象。据我们所知，本报告是第四份描述硬膜外麻醉后 DP 患者的报告[10–12]。硬膜外麻醉后急性截瘫是一种严重的急症，可由影响脊髓的化学、物理或缺血因素引起[11]。诊断检查是必要的，以排除脊髓血肿、脓肿、炎症和短暂性脑缺血发作 (TIA)。在某些患者中，轻微出血或进展性病变可能在接下来的 2 至 3 天内不会显现。为此，我们在 5 天内对整个脊髓进行了三次连续的 MRI 研究。关于诱发跟腱反射的困难以及膀胱和肠道控制的丧失，应该注意的是，经验不足的临床医生尤其难以诱发跟腱反射。几天后在我们医院检查时，这些参数正常。还要注意的是，CD 患者可能会出现神经反射异常和直肠张力丧失 [17,20]。目前尚无明确的解释，但日常临床经验表明，测试反射的结果参数取决于操作者，患者放松起着重要作用。另一个可能的因素可能是麻醉后第一天罗哌卡因和舒芬太尼的残留影响。然而，由于这两种麻醉剂的半衰期都很短，并且没有证据表明患者移动后局部麻醉剂会释放到脑脊液中，因此我们的患者不太可能在脊髓麻醉后出现短暂性截瘫。此外，由于在导管放置过程中的任何时间点都没有吸入脑脊液或血液，因此排除了血管供应损伤、血管内滴注、硬脊膜穿刺后鞘内漏出或脊髓 TIA 的可能性。患者能够将双腿悬空在床上，但无法对下肢施加其他形式的肌肉力量，这一事实引起了对非器质性病因的怀疑。
从传记角度来看，我们发现神经系统症状和压力性生活事件之间存在一些重叠。1995 年，患者与住在养老院的母亲发生了矛盾。她的母亲责怪家人，尤其是她的女儿，不得不住在养老院，为此患者感到压力和内疚。1995 年母亲去世后，她接受了全科医生 2 年的不定期支持性咨询。根据患者的病历和叙述，她不符合 ICD-10 或 DSM-IV 的精神诊断标准。2009 年，在其丈夫去世 3 周后，她出现左下肢单瘫和原因不明的失语症。神经科医生未发现她运动障碍的原因。三周后，她完全康复。
我们发现，1995 年和 2009 年的压力和创伤性生活事件与她目前的健康问题存在相似之处。1995 年，通过支持性咨询，危机和可能出现的神经系统症状得以遏制。2009 年，患者难以应对丈夫的去世。当时，她没有接受任何心理治疗，独自应对失去丈夫的痛苦。我们推测，运动障碍可能是她应对失去丈夫的一种机制。同样，2012 年的手术和硬膜外麻醉可能被认为是她患上 DP 的诱因 [27]。然而，我们仍然没有证据表明创伤经历可能是她患上 DP 的原因 [28]。一个可能的解释可能是患者在术前对硬膜外导管信息的主观体验以及硬膜外麻醉后可能出现的并发症。这种充满“焦虑”的信息可能会导致绝望的境地，并触发或重新激活早期的存在恐惧或记忆。事实上，由于危及生命的经历以及手术室中医生和技术设备的摆布，硬膜外导管和双下肢麻木似乎是患者发展 DP 的可能学习模式。在我们的案例中，由于其不可控的特性，这两件事也可以被视为创伤性的。此外，患者对硬膜外麻醉解剖位置的感知以及可能通过针头（在 T7 和 T8）直接造成创伤以及胰腺手术本身可能引发观察到的神经功能障碍。然而，与该区域脊髓的血管供应相比，可能的创伤部位在解剖学上与检测到的神经学发现不一致。此外，患者的三次 MRI 扫描未显示出血或炎症的迹象（图 1 和 2）。幸运的是，在与患者讨论了两种运动障碍背后的神经学发现和心理机制后，她对 DP 的原因表现出了良好的洞察力，并且病情迅速好转。
在患有 DP 等 CD 的患者中，已发现精神共病的发生率很高。大多数患者患有躯体形式障碍、广泛性焦虑症、心境恶劣障碍、单纯性恐惧症、强迫症和重度抑郁症 [29–31]。然而，在我们的患者中，结构化临床访谈未发现任何急性或慢性精神共病。患者表现为完全典型的外貌，没有精神病理学特征。特别是，我们没有发现共病的分离性障碍、假装、美丽冷漠或述情障碍的迹象。我们的观察支持 Stone 等人 [32]、Chabrolet 等人 [33] 和 Kanaanet 等人 [8] 的观点，他们同意急性或慢性精神病理学症状不是 DP 等 CD 的特有症状。
此外，我们患者的病例表明，患有 DP 的人可能年龄较大、经验丰富、受过良好教育且经济状况较高。在诊断 DP 时，神经影像学和电生理检查是必不可少的，有助于排除器质性麻痹。即使经验不足的临床医生可能担心会遗漏出现症状的器质性原因，也不应该将 DP 仅仅视为排除性诊断。此外，在仔细评估患者的病史和严格的身体评估后，如果神经系统检查结果与结构性病变的解剖定位不一致，则可能不需要进行神经影像学或电生理学测试来进行结构性诊断，或者不需要进行广泛的测试。为了防止疾病慢性化，一些作者建议应尽早告知患者诊断结果并随后进行治疗 [6]。因此，有必要进行多功能方法治疗，包括心理治疗、放松技巧、自体训练和强化物理治疗。物理治疗尤其可能帮助患者在不丢面子的情况下摆脱

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