系统性红斑狼疮患者发生诺卡氏菌和毛霉双重播散性感染：一例病例报告
抽象的
感染仍然是免疫功能低下患者发病和死亡的主要原因，需要早期诊断和治疗。然而，正确的诊断和治疗往往因多种因素而被延误。我们报告了我们认为是首例系统性红斑狼疮患者诺卡氏菌和毛霉联合播散性感染病例。
一名 74 岁的白人女性患有系统性红斑狼疮，出现复发性肺炎。尽管进行了抗生素经验性治疗，但病情逐渐恶化。胸腔镜微生物取样显示存在诺卡氏菌。尽管对播散性诺卡氏菌病进行了治疗，但她还是死于多器官衰竭。尸检证实了诺卡氏菌病，但也显示同时存在播散性毛霉菌病感染。
细菌属诺卡氏菌和真菌属毛霉的成员在环境中普遍存在，能够扩散到几乎任何器官，并且对适当的治疗具有显著的抵抗力。这两种病原体在临床和放射学检查中都可能模仿其他病理。通常需要进行侵入性取样程序来证明它们的存在。及时、正确的诊断和特定的治疗对于患者的生存至关重要。
介绍
感染仍然是系统性红斑狼疮 (SLE) 患者发病和死亡的主要原因。由于内在和外在的免疫抑制，这些患者发生细菌感染和机会性感染的风险增加 [1]。
诺卡氏菌和毛霉目在自然界中普遍存在，可在土壤、水和腐烂物质中找到 [2–4]。诺卡氏菌属属于一类革兰氏阳性、需氧细菌，其特征是分枝状丝状细胞 [2]。
毛霉菌病是由毛霉菌目成员引起的真菌感染，毛霉菌目属于接合菌门 [3]。这些微生物由宽而厚壁的菌丝组成，菌丝呈直角分枝 [4]。毛霉菌目具有侵入血管的特征，可导致组织梗塞、出血和坏死 [3,4]。诺卡氏菌和毛霉菌目通过创伤后直接接种皮肤或吸入进入人体 [1,3,5]。多达三分之一的诺卡氏菌感染发生在免疫功能正常的宿主中 [1,2]，而毛霉菌目感染很少发生在此类人群中 [4]。
病例介绍
2013 年 5 月，一名 74 岁的白人女性因严重的劳力性呼吸困难来到我们的急诊室。她患有系统性红斑狼疮和干燥综合征，于 1985 年确诊。她的治疗包括羟氯喹，后来由于视网膜病变改用低剂量口服泼尼松龙。在入院前七个月，她的整体健康状况良好。从那时起，她因疑似呼吸道感染而多次住院，多次经验性抗生素治疗暂时有效。
Three months before admission, a computed tomography (CT) scan of her chest showed a mild pericardial and right-sided pleural effusion, ruling out pulmonary embolism and lung parenchymal abnormalities. Echocardiography showed concentric biventricular hypertrophic cardiomyopathy. A month later, she presented with atrial fibrillation and chest pain with elevated cardiac enzymes. We made a diagnosis of SLE perimyocarditis and started treatment with 32mg of methylprednisolone once a day combined with 100 mg of azathioprine once a day. A few weeks later, she was hospitalized because of another pneumonia of her right lower lobe. She was empirically treated with moxifloxacin. After an initial improvement she was discharged, but after a short period she presented again at our emergency department with severe exertional dyspnea, bilateral pleuritic pain, headache, night sweats, fatigue and weight loss.On admission, her vital signs were normal. Lung auscultation revealed bilateral basal crepitations and there was mild bimalleolar edema. The most prominent laboratory findings were a moderate normocytic anemia (hemoglobin 9.7g/dL) and elevated inflammatory parameters (C-reactive protein 147mg/L; white blood cell count 19760/μL). Chest radiography showed cardiomegaly, elevation of her right diaphragm, a right-sided pleural effusion and small bilateral consolidations. Echocardiography showed no pericardial effusion. Because of a highly elevated N-terminal pro-brain natriuretic peptide level (>25,000ng/L), a diagnosis of global heart failure was made and therapy was initiated. Because of her long-standing general symptoms, blind blood cultures were taken and high-resolution CT (HRCT) was planned. Two days after admission she developed fever. At that time, HRCT showed multiple mildly enlarged lymph nodes. There were multiple pleural lesions (mostly right-sided), partial compression atelectasis of her right lobe, a mild right-sided pleural effusion, thickening of the fissures and interlobular septa, and bilateral diffuse micronodular opacities (miliary pattern) (Figure1).
图 1
高分辨率计算机断层扫描显示淋巴结轻度肿大，主要为右侧胸膜病变，裂隙和小叶间隔增厚，以及双侧弥漫性微结节影（粟粒状）。
紧急支气管镜检查和支气管肺泡灌洗 (BAL) 导致患者呼吸困难，需要重症监护病房 (ICU) 治疗。经验性地开始使用哌拉西林-他唑巴坦，BAL 结果显示铜绿假单胞菌对开始使用的抗生素敏感。抗酸染色反复呈阴性（BAL 和痰）。四天后，一次血培养对诺卡氏菌呈阳性。她的抗生素改为甲氧苄啶-磺胺甲恶唑联合哌拉西林-他唑巴坦。由于呼吸情况进一步恶化，必须进行插管和机械通气。根据胸部 CT 的发现，进行了诊断性胸腔镜肺活检，结果显示多个胸膜下脓肿。一夜之间，患者出现了严重的感染性休克，并出现了弥漫性血管内凝血、乳酸性酸中毒、肝功能衰竭、急性肾功能衰竭和无尿，需要大剂量去甲肾上腺素。开始进行持续性血液透析，并在抗生素治疗方案中添加了阿米卡星。由于瞳孔不等大，对她的大脑进行了 CT 扫描，结果显示她的枕颞区和脑干存在与脓肿形成相符的病变。气管抽吸物和胸膜活检证实存在大量诺卡氏菌，但没有其他并存病理的证据。
我们的病人在重症监护室住院十天后死于多器官衰竭。为了查明感染的严重程度，进行了尸检。家属出于感情原因拒绝进行脑部尸检。令人惊讶的是，在她的双肺（图 2a）以及心脏（内膜、心肌和心包以及三尖瓣；图 3）和一些隔膜动脉（图 2b）中都检测到了多个脓肿和坏死区域，其中既含有诺卡氏菌，也含有毛霉目菌。在她的双肾（图 2c）和肠道中也发现了诺卡氏菌。在甲状腺左叶后方检测到一个含有诺卡氏菌的脓肿。诺卡氏菌分离株进一步被鉴定为皮疹诺卡氏菌。鉴定是基于 16S rRNA 基因的序列测定（如前所述 [6]）以及通过将序列与之前研究中获得的序列进行比较 [7]。使用纸片扩散法测试抗生素敏感性。
图 2
尸检结果。（a）左肺上叶毛霉菌病。（b）毛霉菌病侵入隔膜中的心脏动脉。（c）左肾肾小球中的诺卡氏菌。
图 3
尸检标本显示心尖有脓肿形成。
讨论
回想起来，这些感染可能是导致患

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