下颌骨骨折后颈内动脉夹层与中风：病例报告及文献综述
抽象的
我们报告了一位患有钝性创伤和下颌骨骨折的患者，由于最初未发现其左颈内动脉损伤而导致严重脑梗塞。我们相信，增加对这种关联的了解将有助于及早发现并因此预防灾难性后果。
一名 41 岁的挪威裔女性在一次自行车事故后下巴受到直接撞击，随后被送至我们的急诊室。入院时，她的格拉斯哥昏迷量表为 15。初始创伤计算机断层扫描显示其下颌骨三处骨折，但无进一步病变。她被安置在我们的重症监护室等待下颌骨骨折的切开复位术。在接下来的 9 个小时内，她反复出现精神错乱和进行性右侧偏瘫。重复的脑部计算机断层扫描显示与初始扫描相比没有进一步的病变。入院 17 小时后她接受了磁共振血管造影，结果显示其左侧颈内动脉夹层和血栓形成、左侧大脑内侧动脉完全闭塞以及左侧大脑中动脉梗塞。
颈动脉夹层是一种罕见但危及生命的疾病，可能在头部和颈部受伤后发生。对于因损伤机制而导致颈内动脉处于危险中的患者，应高度警惕，因为钝性血管损伤可能延迟发作，且最初没有血管损伤症状。通过实施早期检测和治疗这些损伤的算法，可以避免严重的脑损伤。
背景
本病例说明了面部骨折与钝性脑血管损伤 (BCI) 之间的联系，而长期以来人们错误地认为这种联系只是一种奇闻。为了在早期识别这些患者，本病例报告强调了急诊室 (ER) 实施适当筛查方案的必要性。患者入院时，我们医院的情况并非如此，因此诊断被延迟，对患者的结果产生了影响。
长期以来，BCI 一直被认为是一种奇特现象，这或许可以解释为什么临床上可识别的神经症状经常在确诊之前出现 [1]。早期报告显示死亡率为 28%，随后的多中心评估也证实了这一死亡率，其中 48% 至 58% 的幸存者患有永久性严重神经功能障碍 [2]。
在美国，所有遭受钝性创伤的患者中，BCI 的发病率估计约为 0.1%，随着筛查的开始，这一发病率上升至 1.6% [2,3,4]。
早期抗血栓干预有可能改善神经系统结果，前提是 BCI 得到确诊并且不存在该治疗的禁忌症（例如，骨盆骨折出血）[5,6,7]。
病例介绍
一名健康、不吸烟的 41 岁挪威族女性在自行车事故 10 分钟后被送至我们的急诊室。到达时，她意识清醒，主诉下巴疼痛。她解释说，她在快速减速后从车把上摔下来，脸朝下着地。她戴着头盔。我们进行了创伤评估：她的气道、呼吸、循环、残疾、暴露评估和格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 均正常。体格检查显示血压 130/60 mmHg，呼吸频率为每分钟 20 次，心肺听诊结果正常。她的血液检查显示全血细胞计数 (CBC)、出血状态和凝血状态以及肝肾功能正常。
创伤计算机断层扫描 (CT) 扫描报告脑部状态正常，但发现双侧髁突颈部和左旁正中骨体均有下颌骨骨折（图 1）。
图 1
a,b 入院时计算机断层扫描显示下颌骨骨折（双侧髁颈和左侧椎体旁正中）
她被送往我们的重症监护室 (ICU)，由于骨折稳定，手术计划于第二天早上进行。入院后 1.5 小时，她变得神志不清，并多次心动过速。她对口头联系有反应，但无法遵循指令。几分钟后，她似乎更加警觉，并更积极地接受指令。
进行了快速的神经系统检查，唯一令人担心的就是右侧指鼻测试有轻微受损。
晚上又发生了几次短暂的精神错乱。
再次进行神经系统检查后，怀疑脑干受累，GCS 下降至 7（M 5、V 1、E 1）。入院后 10 小时再次进行 CT 扫描，未发现近期变化。不幸的是，没有立即进行进一步的放射学评估。
她的生命体征稳定；计划第二天早上进行磁共振成像（MRI）。
第二天早上，她出现右侧肢体麻痹、瞳孔不等大和右侧瞳孔较大等症状。她的 GCS 为 6（M 4、V 1、E 1）。入院后 17 小时，她接受了插管并接受了头部和颈部的 MRI 和磁共振血管造影 (MRA) 检查。检测到左侧大脑中动脉大面积梗死，左侧大脑中动脉 (MCA) 供应区弥散停止。此外，除左侧 MCA 闭塞外，还诊断出左侧颈内动脉 (ICA) 闭塞，位于分叉处上方约 1 厘米处（图 2）。
图 2
a入院后 17 小时进行的头部磁共振成像（上图）；显示左侧大脑中动脉大面积梗塞。b入院后 17 小时进行的磁共振血管造影（下图）；显示左侧颈内动脉分叉处上方约 1 厘米处闭塞，此外左侧大脑中动脉也发生闭塞
她接受了 300 mg 乙酰水杨酸静脉注射以降低进行性血栓形成的风险，并立即转至一级创伤中心，在那里她接受了神经重症监护和减压半开颅手术。术后，对她的颈动脉进行了 CT 血管造影和超声检查，证实她的左侧颈内动脉夹层完全闭塞。此外，她的右侧颈内动脉 40% 存在夹层和中度至高度狭窄。
她接受了双重血小板抑制治疗，并推迟了下颌骨骨折的固定。4 天后，她拔管并转至我们的神经科进行康复治疗。下颌骨骨折在最初创伤后 8 天进行固定。自行车受伤 2 个月后，她仍然患有失语症和右侧偏瘫。
本例中血管损伤的机制可能是由于过度伸展引起的线性力和扭转力的结合。脱臼的下颌骨可能直接造成压力。心动过速发作可能源于颈动脉体紊乱或脑缺血损伤。
讨论
在本病例中，一名健康女性因下巴受到钝性创伤，入院 10 小时后出现神经状态迅速恶化的临床症状。回想起来，重复 CT 扫描显示没有近期变化不足以排除脑血管损伤，应该促使进行后续血管造影成像检查。不幸的是，这被推迟了，入院 17 小时后，脑部 MRI 和 MRA 检测到大面积左侧大脑中动脉梗塞，由血栓阻塞左侧大脑中动脉引起。
由于对 BCI 的诊断较晚，抗血栓干预被推迟到入院后 20 小时。
目前尚不清楚早期诊断筛查和干预是否会改变我们患者的预后，但有关 BCI 的文献表明，早期识别和治疗这种疾病有可能减少致命结果。抗血栓治疗通常是唯一的治疗选择，因为由于血栓的位置，无法进行手术修复。因此，我们患者的早期抗血栓治疗可能已经阻止了血栓形成的进展，从而可能降低了出现严重局灶性神经功能缺损的可能性。
搜索有关该主题的病例报告，很少有患者在入院时出现明显脑血管损伤症状的病例记录。因此，了解与 BCI 相关的创伤机制对于所有从事创伤护理的医疗保健提供者都至关重要。这些知识将提高人们的认识并确保识别出有 BCI 风险的患者，并及时进行适当的诊断筛查，以便尽早开始治疗。
为了促进我们对这种情况的认识和认识，我们提供了有关 BCI 的文献检索概要，强调病理生理学、筛查选项和治疗。
颈部或面部受到高强度撞击创伤是 BCI 的潜在风险。提高对这种关系的认识对于及早发现损伤和及早干预以防止进一步并发症至关重要 [8]。
表 1 列出了钝性颈动脉损伤的 4 种特征性机制[9]。
病理生理级联被认为是动脉内膜撕裂，这是由于血管受到扭曲或拉伸的力量造成的，或者血管受到下层骨骼的冲击。这形成了血栓形成表面、血小板聚集，并形成了部分、完全或继发栓塞的血栓。随着时间的推移，内膜撕裂可能导致血管内膜下夹层 [2]。
假性动脉瘤不太常见，是由动脉部分切断而引起的。也有报道出现自由破裂。
受伤和脑血管症状出现之间的潜伏期是 BCI 的一个特征，被认为是开始预防性治疗的时机。大约 80% 的 BCI 患者在就诊时没有明显的神经系统表现 [5]。研究表明，25% 至 50% 的患者在创伤后 12 小时内才会出现 BCI 症状 [6,10,11,12,13]。
目前似乎尚未就 BCI 的最佳诊断策略达成共识，积极筛查的成本效益也存在争议 [14]。通过使用完善的筛查标准，可以尽早发现高风险患者，并开始预防性治疗。
如何识别有风险的患者？1990 年至 1998 年间，Bifflet 等人对经过广泛筛查的人群（n= 249）进行了线性回归分析，并确定了 BCI 的四个独立风险因素。1996 年，他们根据这些标准，使用动脉造影术对有风险的无症状患者进行了筛查 [1]。
通过这种方法，85 名患者 (34%) 被诊断为患有血管损伤：65 名患者患有颈动脉损伤，10 名患者患有脊椎损伤，10 名患者同时患有颈动脉和脊椎损伤。32 名患者颈动脉损伤为双侧。在 209 名无症状患者中，57 名 (27%) 被诊断为脑血管损伤。考虑到这些损伤可能造成的严重后果，这一结果相对较高 [1]。
2010 年，东部创伤外科协会着手审查所有与 BCI 管理相关的文献，并制定筛查、诊断和治疗指南 [15]。
筛查明显增加了确诊的 BCI 损伤数量 [5,6,7]，许多创伤中心已实施筛查方案。最佳筛查标准仍是一个有争议的话题。
在成本效益方面，研究表明筛查是有益的 [14]。Bifflet 等人在 2016 年提出的建议涉及一种基于临床体征和症状的算法，可立即进行诊断评估和神经血管成像 [16]。
由于缺乏前瞻性、随机临床试验，当前的建议仅基于已发表的观察性研究。
CT 血管造影被认为是最可靠的无创筛查方法。灵敏度取决于成像切片的数量，需要 16 片或更多切片才能与数字减影动脉造影 (DSA) 的结果保持一致 [17]。
DSA 仍然是诊断的黄金标准，尽管最初的影像学检查结果为阴性，但当怀疑程度很高时，仍需进行 DSA 检查。然而，动脉造影是一种侵入性检查，且容易出现并发症 [5]。另一方面是成本和可用性。动脉造影应仅用于需要明确诊断或没有适当灵敏度的 CT 扫描仪的情况。与 DSA 相比，MRA 的特异性 (67%) 和灵敏度 (50% 至 75%) 较差，不推荐使用 [6]。
症状、损伤部位、损伤严重程度和相关损伤会影响治疗选择和随访策略。在没有活动性出血等禁忌症的情况下，会给出针对损伤等级的抗血栓治疗建议 [18,19]。几项回顾性研究报告称，有症状患者的神经系统预后有明显改善，接受抗血栓治疗的无症状 BCI 患者的卒中发生率低于未接受治疗的患者 [5,11,14,18]。
肝素因其可逆性而在急性情况下成为首选。然而，尚无随机试验比较不同抗血栓
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