体位和呼气时胸腔挤压对需要长期机械通气患者肺不张的影响：病例报告
抽象的
术中机械通气可引起肺部并发症。尤其是长时间机械通气与高死亡率、肺部并发症风险、延长住院时间和不利的出院去向有关。术前和术后康复对于解决急性病例的肺部并发症非常重要。然而，目前缺乏对因长时间机械通气引起慢性肺部并发症的患者进行肺部康复干预的研究。因此，我们描述了肺部康复对此类患者的影响。
我们对一名 63 岁的日本女性进行了检查，该女性在蛛网膜下腔出血后出现缺氧缺血性脑病，需要长时间机械通气。X 线照相和计算机断层扫描图像显示右上叶肺不张。此外，肺不张降低了潮气量、每分钟通气量和氧饱和度，并导致听诊时右上叶没有呼吸音。我们旨在通过气管内吸痰后定位和呼气时胸腔压迫来改善患者的肺不张并改善其通气参数。具体来说，患者坐在福勒氏体位，呼气时对上胸部施加轻微压力，以改善其吸气量。右上叶立即可以听到呼吸音。此外，当天进行的胸部 X 线照相检查证实患者的肺不张已消退。此外，她的通气参数（潮气量、每分钟通气量和血氧饱和度）也得到改善。
我们的结果表明，对于因长期机械通气而出现肺不张的患者，物理治疗师应考虑采用特定的定位和呼气胸腔压缩。
背景
机械通气会增加呼吸机相关性肺损伤的风险，例如气压伤和血管通透性增加 [1]。术中机械通气可导致肺炎和肺不张等肺部并发症 [2,3]。尤其是长时间机械通气 (PMV) 与高死亡率、肺部并发症的发生、住院时间延长和出院目的地不利有关 [4,5,6]。PMV 定义为需要连续 21 天以上每天至少 6 小时的机械通气 [7]。
术中机械通气和肺部、心脏或腹部手术可能导致术后肺部并发症 [2,3,8,9,10,11]，卧床休息会导致肌肉力量和呼吸功能下降 [12]；因此，术前和术后康复方案对于降低风险和控制急性肺部并发症和肌肉损失非常重要 [13,14]。然而，很少有研究探讨 PMV 引起的慢性肺部并发症的康复干预措施。因此，在本病例报告中，我们描述了肺部康复对需要 PMV 的患者肺部并发症的影响。
病例介绍
我们对一名 63 岁的日本女性进行了检查，她因蛛网膜下腔出血后出现缺氧缺血性脑病并需要 PMV。在出现蛛网膜下腔出血后缺氧缺血性脑病前 1 年，她曾接受心房颤动导管消融治疗。患者已婚，曾成功怀孕一次。此外，生完孩子后，她作为家庭主妇在家外生活。她有使用口服抗凝剂（15 毫克/天）的用药史。没有吸烟或饮酒史。该患者因蛛网膜下腔出血后心脏骤停超过 10 分钟而出现缺氧性脑病（图 1）。在之前医院的重症监护室，由于发病后自主呼吸停止，因此开始进行机械通气和康复治疗。发病后在原医院进行康复治疗直至4个月，患者仍未恢复自主呼吸，故此时转入我院进行进一步康复治疗。
图 1
头部计算机断层扫描图像。整个大脑的图像表明缺氧性脑病
入院时体格检查及神经系统检查提示患者意识水平为格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 的 E4V1M4，交流困难。颈部、四肢及躯干活动范围无明显限制。但四肢深腱反射及病理反射减弱或消失，四肢自主运动很少。自主呼吸亦消失，与之前医院的检查结果一致。由于缺氧缺血性脑病，患者入院时及住院期间的生命体征 (血压、心率和体温) 不稳定。患者经鼻胃管给予祛痰药、胃肠药、胃酸抑制剂、抗酸药、钾、降压药和抗生素等药物（图 2）。入院时的实验室检查结果如下：全血细胞计数（WBC = 6300/μL，RBC = 3,910,000/μL，Hb = 12.2 g/dL，PLT = 273,000/μL），肝功能（AST = 18 U/L，ALT = 29 U/L，T-Bil = 0.4 mg/dL），肾功能（BUN = 27.3 mg/dL，Cre = 0.73 mg/dL），尿液分析（浑浊度 = 1+，PH = 8.5）和炎症反应（CRP = 0.39 mg/dL）。血清学检查对乙肝和丙肝呈阴性；然而，微生物培养测试显示痰和尿液中存在铜绿假单胞菌。
图 2
1 个月时的生命体征和药物
我院使用Trilogy 100 plus呼吸机（荷兰阿姆斯特丹皇家飞利浦公司）进行呼吸管理，采用压力控制模式，与患者既往住院期间的管理类似（表1）。患者呼吸音清晰，除因肺分泌物积聚引起的粗啰音外。入院后即刻胸片未见肺部并发症。但入院1个月后，X线片（图3）和CT（图4）连续3天示右上叶肺不张，导致潮气量、每分钟通气量、氧饱和度降低，听诊时右上叶呼吸音消失。我们的目标是通过体位 [15] 和呼气时胸腔压迫（图 5）来改善患者的肺不张并改善其通气参数，以便在气管内吸痰后进行肺部康复。患者取 Fowler 体位，呼气时胸腔压迫包括在呼气时对上胸部施加轻微压力，这往往会增加右上叶的吸气量。气管内吸痰是根据美国呼吸护理协会临床实践指南 [16] 进行的。
图 3
胸部X光片。红色箭头表示存在肺不张
图 4
胸部计算机断层扫描图像。红色箭头表示存在肺不张
图 5
呼气时胸腔按压。该技术包括在呼气时对上胸部施加轻微压力，目的是增加上叶的吸气量
介入治疗开始后，患者右上叶即可闻及呼吸音，同日胸部X光检查发现肺不张有所改善（图6），通气参数（潮气量、每分钟通气量、血氧饱和度）均有改善（表2）。
图 6
肺部康复后的胸片。红色箭头表示肺不张有所改善
肺康复治疗后 6 个月的体格检查和神经系统检查显示，格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分为 E4V1M4，运动范围无明显限制，深腱反射和病理反射减弱或消失，自主呼吸消失。生命体征如下：收缩压 119 mmHg，舒张压 83 mmHg，心率 57 次/分，体温 36.1 ℃。实验室检查结果包括全血细胞计数（WBC = 8600/μL、RBC = 3,920,000/μL、Hb = 12.4 g/dL、PLT = 238,000/μL）、肝功能（AST = 10 U/L、ALT = 26 U/L、T-Bil = 0.4 mg/dL）和肾功能（BUN = 25.9 mg/dL、Cre = 0.81 mg/dL）。胸片显示肺康复后右上叶肺不张改善（图7）。
图 7
肺部康复 6 个月后的胸片。红色箭头表示肺不张有所改善
讨论和结论
本例患者因蛛网膜下腔出血后出现缺氧缺血性脑病，自发病以来一直接受长期机械通气，发病 5 个月后出现肺不张。因此，我们旨在通过体位和呼吸辅助来改善病情。据报道，在急性情况下，接受肺部或心脏手术的患者术前/术后呼吸康复可预防肺部并发症的发生 [17,18]。
然而，关于呼吸康复对慢性肺部并发症的影响的研究很少。肺部或心脏手术后 30 天和 90 天死亡人数在有肺部并发症的患者中高于无肺部并发症的患者 [2,8,9]；因此，在日常实践中，需要对有肺部并发症的患者进行治疗优化。然而，需要考虑将肺部康复应用于慢性病例，例如需要 PMV 的患者。在我们的患者中，体位和呼气时胸腔压缩与特定肺容积增加有关，这导致肺不张立即消退。
呼气时胸腔按压可增加潮气量和分泌物清除率 [19,20]；该方法涉及对上胸部或下胸部施加轻微压力，从而增加特定区域肺部的呼气量。这种方法在呼吸康复中得到积极推广，是日本最常用的介入方法之一。此外，由于呼气时胸腔按压操作非常简单，不需要特殊设备，因此很容易纳入康复方案。
据报道，手动肺气肿可改善肺顺应性。它与肺顺应性、氧合和分泌物清除的短期改善有关 [21]。然而，手动肺气肿也与急性肺损伤有关 [22]。与手动肺气肿相比，呼气时胸腔压迫的好处是无需特殊设备即可进行。此外，由于呼气时胸腔压迫是在呼气时仅对上胸部施加轻微压力，因此发生气压伤等肺损伤的风险较低。然而，关于呼气时胸腔压迫效果的研究还很缺乏。因此，需要进一步研究其对慢性肺损伤患者的风险和益处。
总之，对于需要 PMV 治疗的患者，在应用特定定位和呼气时胸腔压迫后，由此导致的肺不张立即得到改善。因此，物理治疗师应考虑对因 PMV 而出现肺不张的患者进行这种治疗。
数据和材料的可用性
由于涉及患者的隐私

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