损伤控制手术及分期内镜胰管双支架治疗重度胰头损伤的疗效观察：1例报告
抽象的
高级别胰腺损伤是一种危及生命的损伤，死亡率和发病率较高。目前尚不清楚哪种治疗策略能产生良好的临床效果。
一名 23 岁的日本女性在一次机动车事故中受重伤。腹部计算机断层扫描显示严重的胰头损伤，造影剂外渗。由于无法将内镜胰管支架管插入主胰管，因此进行了损伤控制手术。第 3 天，我们可以从 Vater 壶腹部插入内镜胰管支架管，并从副壶腹部将内镜鼻胰引流管插入远端胰管，然后进行第二次手术。在第二次手术中，在胰头周围放置了引流管。第 9 天，内镜鼻胰引流管改为内镜胰管支架管。第 51 天，患者步行出院，没有出现严重并发症。
早期有效止血、分期胰管支架引流、胰腺周围手术外引流，结合内镜手术和损伤控制手术被认为是治疗高级别胰腺损伤的适当策略。
背景
高级别胰腺损伤很少见，但它是一种危及生命的疾病，因严重的并发症（包括胰液漏、出血、瘘管、脓肿、胰腺炎和假性动脉瘤）而具有高死亡率和发病率[1]。
计算机断层扫描 (CT) 成像、磁共振胰胆管造影 (MRCP) 和内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 已被用于识别胰管损伤。据报道，CT 扫描在胰管损伤诊断中的敏感性和特异性分别约为 52% 至 54% 和 90% 至 93% [2]。MRCP 和 ERCP 已被证明是诊断胰管损伤的有效工具；然而，根据病例系列回顾，它们的应用受到限制 [3]。与 MRCP 不同，ERCP 既能诊断又能治疗患者。然而，ERCP 通常对患者来说是侵入性手术，由于患者的一般状况、技术难度和术后并发症等因素，ERCP 的适应症往往具有挑战性 [3]。美国创伤外科协会（AAST）分级系统中的胰腺损伤 III 级或 IV 级包括胰体和胰头的胰管损伤。由于非手术治疗失败的概率很高，而延迟手术治疗会导致严重的临床后果，因此对于这些高度严重的胰腺损伤，人们进行了胰腺切除和随后的重建 [4]。然而，据报道，这些术后并发症多种多样，如胰瘘、腹腔内出血、脓肿、假性囊肿、胰腺炎和假性动脉瘤 [5]。
在此，我们报告了一例伴有胰管中断的严重胰头损伤病例，我们利用损伤控制手术 (DCS) 和分期内镜胰管双支架置入术成功治疗患者，且无并发症，无需胰腺切除术和复杂的重建。
病例介绍
一名 23 岁的日本女性在坐在乘客座位上时被汽车迎头撞到电线杆上，受重伤。她的朋友拨打了 119，消防局同时从我们医院派出了一架医疗直升机。她被医疗直升机送往我们医院，在那里接受了初步的创伤检查和初始输液。她没有特殊的既往病史和家族史，也没有妊娠史或生育史。她的社会和环境背景没有什么需要提及的细节。关于她的工作经历，她从 22 岁起就在一家酒店餐厅工作。她没有饮酒或吸烟史。她的气道通畅；呼吸频率为 26 次/分钟，血氧饱​​和度 (SpO2) 为 99%，氧气输送量为 10 L/分钟。她的脉搏和血压分别为 75 次/分钟和 115/56 mmHg。患者意识水平格拉斯哥昏迷评分为14分（E3，V5，M6），四肢无明显瘫痪。头面部除右前额挫伤外，无明显外伤表现。气管无偏位，无皮下气肿，无颈静脉扩张。颈后部有压痛，四肢无瘫痪及感觉障碍。胸部及骨盆无明显外伤表现。右前胸及下腹部有安全带扣带痕迹。腹部有自发性肌卫及反跳痛。上腰椎有明显的自发性疼痛及压痛，但神经系统无异常发现。四肢无明显异常发现。创伤重点超声评估（FAST）未发现腹腔积血。患者生命体征平稳，行全身增强CT检查。腹部CT示胰头体部明显肿大，伴有血肿，损伤灶周围静脉有造影剂外渗（图1a、b）。CT示肝损伤伴有造影剂外渗（图1c）、脾下叶损伤（图1d）、左肾上腺损伤（图1c）、第7颈椎棘突骨折、第1腰椎椎体骨折。患者入院时实验室检查数据见表1。
图 1
入院时计算机断层扫描结果。a、b腹部计算机断层扫描显示胰头和胰体损伤，伴有血肿和造影剂外渗（白色箭头）。c、d腹部 CT 显示肝损伤（黑色箭头）和脾下叶损伤（白色箭头），伴有造影剂外渗和左肾上腺损伤（黑色箭头）
我们首先进行血管造影以评估患者是否有内动脉出血。由于出血主要来源于胰腺损伤周围的静脉，我们无法进行经导管动脉栓塞术 (TAE)。然后，进行内镜逆行胰管造影 (ERP) 以确定胰管损伤。导管从 Vater 壶腹部插入胰管，当通过导管注入造影剂时观察到主胰管中断。我们尝试将内镜胰管支架管 (EPST) 从 Vater 壶腹部和副壶腹部插入穿过切断部分的远端胰管；但是，我们无法插入 EPST。虽然导丝能够穿过远端胰管，但内镜鼻胰引流 (ENPD) 管无法放置到受伤部位的远端导管（图 2a）。腹部CT检查发现ERP后胰腺周围腹腔内及腹膜后腔内有大量造影剂漏出及游离气体（图2b），因此决定实施紧急剖腹手术。
图 2
（a）内镜逆行胰腺造影 (ERP) 表现，（b）ERP 后 CT 表现，（c）损伤控制手术中表现及手术部位图像。半俯卧位内镜逆行胰腺造影 (ERP) 表现：从 Vater 壶腹部（白色箭头）注入造影剂时，发现主胰管大量漏出。虽然导丝（黑色箭头）能够放入远端胰管，但 EPST 和 ENPD 管无法插入损伤视线上方的远端导管。（b）ERP 后腹部 CT 表现：ERP 后腹部 CT 显示大量造影剂漏出，胰腺周围腹膜内和腹膜后空间有游离空气。 （c）损伤控制手术中的发现和手术部位的图像：通过 Kocher 操作发现胰头头部颅侧有一直径约 2.5 cm 的裂伤和出血，并进入网膜囊
在紧急开腹手术中，胰头出现大面积血肿和中度出血。Kocher 操作后发现胰头头侧有一直径约 2.5 cm 的裂伤及弥漫性复杂挫伤，并进入网膜囊（图 2c）。由于观察到裂伤处和弥漫性挫伤持续出血，我们决定进行损伤控制手术（DCS）。我们进行了一项缩短手术，在初次手术中使用纱布填塞以控制出血和胰液漏，随后在第二次手术中在受伤区域进行胰腺切除并通过放置胰管引流胰液。然后，在第三次手术中实施胰胃造口术重建。初次缩略手术中，患者胰周纱布填塞，填塞双侧裂伤面，随后用 ABTHERA 进行暂时性腹部闭合（总手术时间为 65 分钟）。术后患者被送入重症监护病房（ICU）。
第3天，我们在第二次手术前再次尝试实施ERP。成功将一根5 Fr ENPD管从副壶腹部经损伤部位置入远端胰管（图3）。同时，从Vater壶腹部将一根5 Fr EPST插入损伤的主胰管旁。然后实施第二次手术。当移除纱布时，我们确认胰腺损伤出血已停止，胰头周围组织损伤非常部分且局限于一小块区域。纱布填塞在控制出血和胰液漏方面发挥了重要作用。实施胆囊切除术，从胆囊管向胆总管（CBD）置入经胆囊胆汁引流管，用于胆汁外引流。将手术引流管置于胰头后侧及胰腺裂伤前表面，关闭腹部伤口。
图 3
第 3 天的 ERP 结果。第 3 天，在平卧位 ERP 下放置胰腺内镜鼻胰引流 (ENPD) 管（白色箭头）和内镜逆行胰腺引流 (ERPD) 管（黑色箭头）。黑色箭头指向填塞纱布中的编织线。白色箭头代表 ENPD 管。黑色箭头代表 ERPD 管
院前将外周静脉导管插入左上肢，入院时将中心静脉 (CV) 导管插入右颈内静脉。根据通气期间的镇静和镇痛等级，从 CV 导管持续给予咪达唑仑 (0.5-1.0 mg/kg/小时) 作为镇静剂，从 CV 导管持续给予芬太尼 (1.0-1.5 μg/kg/小时) 作为镇痛剂。通过外周静脉导管给予头孢唑林 (3 g/天) 直至第 4 天。给予质子泵抑制剂 (60 mg/天) 作为抗酸药。从第 4 天开始，从 CV 导管给予中心静脉营养 (完全肠外营养，TPN)。
第二次手术后，患者的呼吸、循环状况稳定，第4天拔除气管插管，第7天出ICU转入普通病房。
患者第 6 天开始口服无营养 (NPO) 治疗，第 7 天开始口服有限脂肪的液体营养联合 TPN 治疗。第 14 天，患者的营养摄入完全从 TPN 转为一般医院食物。
ENPD 管引流胰液量约为 400～500 ml/d，胰头周围前后手术引流管引流量呈减少趋势，第 6、7 天分别达最高峰，约为 125 ml/d（图 4），引流液淀粉酶值在第 4 天分别达最高峰，为 2 462 IU/l、1 094 IU/l，随后逐渐下降，第 5 天血清淀粉酶值恢复正常。ENPD 胰管引流效果良好，第 9 天改用 5 Fr 内镜胰管支架管（EPST）进行内引流（图 5a、b）。胰头周围积液未见明显，第14天CT复查未见假性动脉瘤及腹腔造影剂外渗。第18天、第20天分别拔除胰头周围后、前外科外引流管（图5）。第38天于Vater壶腹部CBD放置8.5Fr内镜胆道引流管（EBD）进行内引流，替代C管外引流。
图 4
AMY 和脂肪酶水平、引流量和临床过程的变化。图 5 上半部分的图表显示了血液中 AMY 水平和脂肪酶的变化，以及胰头周围前后管引流量的变化，ENPD 管引流量的变化。该图下半部分的示意图显示了

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