双内侧和前入路切除骨外滑膜髋骨软骨瘤：病例报告
抽象的
骨软骨瘤是长骨末端附近最常见的良性骨肿瘤。在本病例报告中，我们展示了通过双内侧和前入路切除小儿股骨近端骨软骨瘤的成功治疗，且无髋关节脱位。
我们介绍的病例是一名患有慢性髋关节疼痛和无法行走的 14 岁白人阿拉伯男孩。他保守治疗失败，在 X 光检查发现两个骨肿块后被转诊给我们。他被诊断为关节内髋关节骨软骨瘤，经磁共振成像和计算机断层扫描确诊。他接受了手术治疗，采用两种切口切除：Smith-Petersen 入路和 Ferguson 入路。
本病例展示了成功切除有症状的儿童股骨近端骨软骨瘤的过程，手术采用双内侧和前入路，无需髋关节脱位。对于这种罕见疾病而言，这种方法既安全又方便。
背景
骨软骨瘤是发生在长骨末端附近的良性骨软骨肿瘤，通常发生在前臂、膝盖和臀部 [1]。它们是最常见的良性骨肿瘤，占所有良性骨肿瘤的三分之一 [2]。90% 的病例表现为单个病变；然而，多个病变可以作为遗传性多发性外生骨疣 (HME) 的一部分出现 [2]。单个病变往往出现在 20 至 30 岁之间，而 HME 病变则发生在 10 岁之前。骨软骨瘤通常是关节外病变，起源于长骨的干骺端 [1]。这些病变通常无症状，不需要手术干预 [3]。但是，体积增大可能导致机械症状，包括疼痛、活动范围受限、外观畸形、生长障碍以及重要神经血管结构受压，而这些症状需要手术干预 [3]。 HME 患者的恶性转化率可高达 25%，而单发病变的恶性转化率不到 1% [1]。
股骨颈骨软骨瘤属于非典型性病变，因为它们属于关节内病变 [4]。然而，文献中的一些研究报告称，这些病变发生在股骨近端和髋臼 [4,5]。它们可能导致髋关节活动范围的机械限制以及盂唇和软骨损伤。髋关节骨软骨瘤的手术切除对许多骨科医生来说仍然具有挑战性，因为它们在临床实践中并不常见 [6]。本病例报告旨在展示通过内侧和前方双入路切除儿童股骨近端骨软骨瘤的成功治疗，且未发生髋关节脱位。
病例介绍
一名 14 岁的白人阿拉伯男孩因左臀部疼痛持续 1 个月，并伴有步态不平衡和跛行。患者外表健康，体重 (69 公斤) 与身高 (169 厘米) 相称。触诊和听诊未发现胸部和腹部异常。颈部、腋窝或腹股沟淋巴结肿大。未发现背部皮肤病变或脊柱畸形。他没有神经系统缺陷，脑神经评估正常。他能够脚跟和脚尖行走，双侧上下肢运动功率为 5/5，感觉基本完好。周围反射均在正常范围内。他的四肢血管检查正常，毛细血管充盈规律，桡动脉、尺动脉、足背动脉和胫后动脉评估为 3+ 脉搏。左髋关节活动度除内旋受限、内收屈曲时疼痛外，其余无异常，外旋正常，髋关节内前方深部触诊有局部压痛，未触及病变，周边医院髋关节X线片示左股骨颈周围有2个骨性肿块。
髋部磁共振成像 (MRI) 证实两个肿块为不同成熟阶段的关节间软骨瘤，无软组织扩散或恶性变性。左髋关节前外侧的一个病变大小为 4.6 × 3 × 2.5 cm，信号强度提示软骨成分和可能的部分矿化（图 1）。第二个病变位于左髋关节下内侧，大小为 5.8 × 4 × 4.5 cm，显示软骨边缘，内部骨化成熟（图 2）。进一步对骨盆和髋关节进行非增强计算机断层扫描 (CT) 扫描，以评估基质成分并排除与股骨的沟通（图 3、4）。CT 扫描显示下内侧病变钙化更多，没有直接骨桥接或与任何病变的骨干沟通。建议进行手术干预以缓解疼痛并改善活动范围。
图 1
左髋关节的轴向 T1、冠状 T1 和矢状 T1 加权 MRI 扫描显示前外侧病变带有软骨帽
图 2
左髋的轴向 T1、冠状 T1 和矢状 T1 加权 MRI 扫描显示下内侧病变，具有软骨边缘和成熟的内部骨化
图 3
左髋关节的轴向、冠状面和矢状面 CT 扫描显示前外侧病变，并伴有软骨帽
图 4
左髋的轴向、冠状面和矢状面 CT 扫描显示下内侧病变
患者计划于 2020 年 1 月 29 日接受切除术。入院时，患者生命体征正常（血压 120/60 mmHg、脉搏 86 次/分、体温 36.6 °C、呼吸频率 20 次/分、血氧饱和度 100%）。体格检查时，患者表现出镇痛步态，髋关节活动受限。肺部音清晰，胸部听诊无杂音。腹部检查触诊和听诊正常。血管检查正常，脉搏 3+，毛细血管再充盈正常。髋关节检查显示，髋关节前部触诊有局部压痛，屈曲、内收和内旋活动范围受限。神​​经系统检查时，所有脑神经完好，四肢运动能力为 5/5，针刺试验感觉基本完好。他还表现出正常的 2+ 周围反射以及双侧巴宾斯基试验中的下垂足趾。实验室研究结果无异常（全血细胞计数 15.6 mil /cu.mm、白细胞计数 8400 /cu.mm、血小板计数 228,000 /cu.mm、肌酐 0.9 mg/dL、凝血酶原时间 12.8 秒、活化部分凝血活酶凝血时间 32.8 秒，尿液分析正常）。手术在全身麻醉下进行，为了进入两个关节内病变，需要采用内侧和前入路双切口。首先处理内侧肿块。在可触及的收肌长肌腱上做纵向切口。识别并显影股薄肌和长收肌之间的间隔，然后是短收肌和大收肌之间的间隔。小心辨别闭孔神经的后支，向近端打开髋关节囊，露出病变部位。然后使用骨凿将病变部位从周围组织中分离出来，并将其茎部与股骨颈分离，无需进行髋关节脱位（图 5）。采用髋关节前路 Smith-Petersen 入路进入第二个病变部位。辨别并显影缝匠肌和阔筋膜张肌 (TFL) 之间的间隙，同时避免损伤股外侧皮神经。然后辨别股直肌和臀中肌之间的间隙，露出并打开前髋关节囊。发现前外侧病变为游离状态，将其从关节中取出。这两个病变后来根据病理证实为骨软骨瘤（图 6）。
图 5
术中荧光透视扫描显示使用骨凿将病变柄与股骨颈分离
图 6
组织病理学幻灯片显示软骨帽内衬软骨膜并与成熟骨相邻（苏木精和伊红染色）
住院期间，患者接受静脉注射 1.5 克头孢呋辛作为术前抗生素预防，术后 24 小时内每 8 小时注射 750 毫克。患者接受静脉注射 1 升生理盐水，并根据需要每 6 小时静脉注射 1 克对乙酰氨基酚和每 4 小时静脉推注 2 毫克吗啡以止痛。患者还需要静脉注射两剂 4 毫克昂丹司琼以缓解术后恶心。术后，由于手术时不需要股骨折损或内固定，因此患者可以直接进行全负重行走和髋关节活动范围锻炼。术后 2 周，患者回到诊所时髋关节活动范围完好，伤口愈合良好。开始进行强化锻炼。经过 6 个月的随访，图像显示没有出现任何症状，他能够恢复基线身体活动（图 7）。
图 7
6 个月随访时的左髋关节轴向、冠状面和矢状面 CT 扫描显示完全切除，无复发
日期
事件
干预措施
2019 年 12 月第一周
左髋部疼痛——门诊就诊
疼痛管理 + 髋部 MRI 和 CT 扫描——髋部骨软骨瘤的诊断
2020 年 1 月 14 日
随访门诊——疼痛无改善
手术计划
2020 年 1 月 29 日
外科手术
手术后第二天出院回家
2020 年 2 月 13 日
诊所跟进
良好的伤口愈合和髋部活动范围
2020 年 8 月 13 日
诊所跟进
CT 扫描—无异常
恢复基线体力活动
讨论和结论
以下报告描述了一名 14 岁男孩的病例，该男孩因影像学诊断为两处髋关节内骨软骨瘤病变而出现跛行。他的症状对止痛药没有反应，并且干扰了他的日常活动，因此决定进行手术切除。这些关节内病变的传统方法是前入路或后入路 [6]。这些入路包括脱位股骨头以便完全进入髋关节。在本例中，我们决定采用两种切口来治疗这个肿瘤：内侧入路和前入路，这样无需脱位即可完全切除肿瘤。这可以安全切除并将脱位相关的股骨头缺血性坏死的风险降至最低 [7]。据我们所知，这是第一例报告采用两种入路切除关节内骨软骨瘤的病例。由于这些病变属于良性病变，且恶性转化风险极低，因此通常采用保守治疗 [3]。目前尚无针对该病变的医学治疗方法，手术干预仅适用于症状难以治愈的病例。
骨软骨瘤是儿童的良性软骨肿瘤 [1]。文献中只有少数研究涉及股骨近端骨软骨瘤 [5,6]。因此，尚未就此类病变的适应症、结果或最佳治疗方法达成共识。孤立性病变是在影像学检查中偶然诊断出来的，或是由于病变占位效应引起的症状 [2]。此类病变尚无治疗方法。一般建议在儿童人群中观察骨软骨瘤，因为很少有报道的退化病例，而且手术干预存在固有风险 [8]。只有当肿瘤占位效应引起的症状干扰日常生活时，才会考虑手术 [3]。本研究的主要目的是描述使用针对该患者量身定制的双手术方法成功切除肩胛间滑膜髋骨软骨瘤，且无髋关节脱位。
在儿科人群中，对股骨近端切除术的主要担忧是股骨头血管受损导致骨坏死的风险[7]。股骨头的血液供应主要通过股骨内侧旋支动脉 (MFCA) 的血管系统 [9]。MFCA 是股深动脉的一个分支，较少见的是股总动脉 [10]。它在股骨三角内分支，在髋关节后方交叉。髋关节周围深层解剖或脱位可扰乱该血管系统以进行暴露 [11]。通常描述为通过手术脱位髋关节以完全暴露股骨头和髋臼周围 [12]。然而，尽管该技术暴露效果极佳，但却可能导致股骨头动脉供应中断，从而导致医源性骨坏死 [13]。出于这些原因，本例中必须在尽量减少血管损害的情况下提供必要的暴露。这通过避免髋关节脱位

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