双垂直间断缝合对牙种植体周围游离龈移植的最佳适应和稳定：病例报告
抽象的
游离龈移植通常用于增加种植牙周围的角化粘膜和前庭深度。正确的缝合技术是游离龈移植成功的关键。然而，很少有研究关注缝合方法的细节以优化移植适应性。本技术说明的目的是描述一种新的缝合技术，以使种植牙周围的游离龈移植达到最佳接近和稳定。
这里我们介绍一位 53 岁的波斯女性，她患有种植体周围炎，下颌种植体周围缺乏角化粘膜，适合进行游离龈移植。在种植体间区域采用一种新的缝合技术，即双垂直间断缝合。此外，还增加了悬吊式交叉褥式缝合，以确保移植体与种植体相适应。建议的缝合技术可用于在具有凹陷或不平整的受体床的多种植体周围进行软组织增强。
本文介绍了一种新颖的缝合技术，用于良好地适应和固定牙种植体周围的游离龈移植。
背景
确保种植体周围长期稳定性的最重要因素之一是建立足够的牙顶软组织密封和足够的角化附着组织带。这种软组织屏障可保护下层骨免受微生物入侵和随后的种植体周围疾病 [1]。在过去的五十年中，游离龈移植 (FGG) 已被广泛用作最有据可查和最可预测的手术 [2,3]，以增加种植体周围角化组织的宽度和前庭深度 [4,5,6]。FGG 并非没有并发症，包括出血、牙齿敏感、瘀斑和因缝线松动导致的移植物坏死 [7]。此外，FGG 后的完全/部分坏死和尺寸收缩一直是长期存在且未得到解决的问题，尤其是在牙种植体周围 [8,9,10,11]。与长度相比，这种收缩最常见于宽度方面 [12]。
已确定有若干因素可导致 FGG 出现不良结果。其中，受体床准备不当以及移植物适应和固定不充分是最重要的因素 [6]。受体区域移植物缺乏稳定性和适应性会危及愈合过程的不同阶段，包括血浆循环和血管重建 [13,14]。此外，FGG 通常很难充分接近并固定在受体床中，尤其是在肌肉拉力大、前庭深度有限、骨膜瘢痕或受体床不平整的情况下。已描述了一些稳定 FGG 的技术，包括缝合技术 [15,16]、钛钉 [13]、丙烯酸支架 [17] 和氰基丙烯酸酯 [18,19]。
Shammaset 等人在一项随机临床试验中，比较了水平连续和根尖拉伸缝合与间断缝合在单颗牙齿周围 FGG 术后收缩方面的情况。他们发现两组在术后移植物收缩方面没有显著差异。研究方法缺乏差异与组织创伤的发生有关，因为针头插入次数增加，这增加了移植物收缩的可能性 [16]。
Liao 等人介绍了一种用于牙种植体的骨膜缝合技术，用于将 FGG 固定在移植冠状边缘的受体床上。作者指出，这种缝合技术在表型组织较薄的情况下可能无法实现 [15]。
最近，Abdallahet 等人提出使用钛钉代替缝合线来固定 FGG。据报道，缩短手术时间是这种固定方法的主要优点。然而，作者建议避免在有引导骨再生史或先前局部感染史的区域使用这种技术，因为这些区域的皮质骨厚度可能不足以稳定钉子 [13]。
尽管氰基丙烯酸酯 [18,19] 和定制丙烯酸/复合材料手术支架 [17] 都被视为 FGG 固定的有效替代方案，但这些替代方法的局限性之一是临床医生可能面临获取必要材料和资源方面的挑战。此外，定制手术支架会增加成本，并需要额外的椅旁时间来制作支架。
医生通常会使用多条单次间断缝合线将 FGG 固定到周围完整的附着组织或附近的骨膜上。虽然这种方法对于固定移植物很有用，但通过这种缝合技术通常无法使移植物与下层组织充分彻底地贴合。另一方面，通过多条间断缝合线对移植物进行多次穿孔可能会对移植物造成创伤，并增加移植物坏死和疤痕形成的风险 [20]。
一些临床医生建议使用额外的交叉褥式吊带缝合线，将其固定在愈合基台上，以将移植物压在种植体中央部分的床上。虽然这种缝合技术有利于移植物在种植部位的适应，但这种缝合技术无法实现种植体之间区域的移植物适应。当种植体彼此相距较远时，情况尤其如此[11,15]。
在本技术说明中，我们介绍了一种新颖的缝合方法，用于最佳地适应和稳定牙种植体周围的 FGG，并且用最少的缝合线穿透移植体。
病例介绍
以一名 53 岁的波斯女性患者为例，她身体健康，不吸烟，抱怨刷牙时种植体周围疼痛和不适。该患者 2 年前接受了全口种植体支持的固定修复体。在临床检查中，大多数下颌种植体有 2 到 3 个固定螺纹暴露。最大探查深度为 3 毫米。使用滚动探针测试 [21]，发现种植体周围缺乏角化粘膜和前庭深度不足。根据临床和放射学检查，诊断为种植体周围炎。种植体周围炎的病因可能由多种因素造成，例如口腔卫生不良、角化粘膜不足、修复体轮廓过度且无法维护（图 1A、B）。因此，计划进行 FGG 和种植体成形术，以重建角化粘膜和前庭深度的缺失，消除牙菌斑滞留表面，并加强口腔卫生护理。在手术干预之前，患者接受了非手术种植体周围治疗，并仔细监测了 1 个月，以确保她的口腔卫生显着改善。手术由私人诊所 (NM) 的一名经验丰富的医生执行。在口头和书面知情同意后，患者被纳入本研究。对于这个案例，受体床准备如下：在进行局部长颊侧/阻滞麻醉后，在距离所需前庭深度的粘膜边缘约 15 毫米处做水平的骨膜上切口，并延伸至最远端种植体的远端表面以外 5 毫米。这个长的水平切口指向远端的冠状方向。然后，在种植体粘膜边缘水平处进行冠状、水平骨膜上切口，穿过相邻种植体的粘膜边缘，并与床最远端的根尖切口相连。随后，去除切口线内整个未附着的骨膜上软组织（包括粘膜、粘膜下层和部分下层肌肉），并将下层骨膜留在准备好的床上（图 1C）。使用 15c 刀片（Swann-Morton，英国谢菲尔德）从硬腭中获取上皮化的 FGG。移植物厚度约为 1.5 毫米。从移植物内部去除脂肪组织（图 1D）。将移植物放置在受体部位上，并通过在移植物的最近/远冠部分进行两次单次间断缝合实现初步固定，该缝合与相邻的完整附着组织接合。
图 1
患有种植体周围炎的患者下颌骨中的游离龈移植。A基线。B使用种植体成形钻去除暴露的线头，然后抛光和消毒种植体表面。C受体床。D从腭部采集移植物。E使用双垂直间断缝合来优化种植体之间的移植物适应性。F在每个种植体上使用额外的悬吊交叉褥式缝合。G2 周随访。H2 个月随访访问。I6 个月随访
在种植体间区域和移植物的近远中端进行双垂直间断缝合，方法如下：首先，缝合线针（6.0 或 7.0，针长：11-14，尼龙）进入移植物的冠状面，距移植边缘约 2 毫米，与下层附着的粘膜或下层骨膜接触，穿过床的舌侧/腭侧组织并存在于腭侧/舌侧组织。然后，将针带回颊侧，从距根尖边缘约 2 毫米处进入移植物，针的起点位于冠状面。针与移植物根尖的下层骨膜接触。随后，使用外科结固定缝合线（图 1E 和 2A）。值得注意的是，在愈合阶段，任何张力或压缩都可能危及移植物的血液供应，因此必须避免。最后，在每个植入物上使用额外的悬吊交叉褥式缝合线，以优化从下层床到植入物上移植物的血管供应（图 1F 和 2B）。
图 2
多个牙种植体周围游离龈移植的缝合顺序示意图。A在种植体间区域进行双垂直间断缝合。B采用悬吊式交叉褥式缝合，确保移植体与每个种植体贴合
术后 2 周，伤口愈合顺利，拆线（图 1G）。患者术后不适和并发症很少。FGG 采用双垂直间断缝合技术，在角化粘膜宽度和前庭深度方面取得了成功的结果（图 1H 和 I）。此外，患者对治疗结果表示非常满意。
讨论
在各种被称为“牙周/种植体周围整形手术”的外科技术中，FGG 最容易发生缺血和缺血性坏死。与带蒂移植物不同，FGG 的存活完全依赖于来自下层牙床的血液供应。因此，保持移植物与下层牙床的接近以防止血凝块在该界面生长对于取得成功的结果至关重要。与天然牙相比，种植牙尤其如此。种植牙周围软组织增量手术的可预测性较低，这是因为与牙周组织相比，种植体周围软组织的血管分布较少 [22,23]。
此外，移植物的位置越靠顶端，实现移植物的最佳适应和稳定性的挑战性就越大。拔牙后的生理性嵴吸收会导致植入物，随后 FGG 会处于更靠顶端的位置并更靠近前庭深度，而移植物在该处的固定将更加困难。另一个问题是床准备和移植物固定期间骨膜破裂的风险，这使得移植物无法获得令人满意的稳定性。之前的植入物植入程序和可能的皮瓣推进可能会损害骨膜的结构，使其成为弹性较低的组织。与完整的骨膜相比，疤痕骨膜更容易破裂，尤其是在附近单次间断缝合期间经过几次操作以接合顶端骨膜之后。因此，通常很难或不可能在顶端区域实现令人满意的移植物固定。
使用双重垂直间断缝合的优点是：（1）同时优化移植物在冠状和根尖方向的稳定性和（2）用最少的缝合线使移植物接近下面的牙床。这种缝合方式有利于种植体之间的区域，最适用于多个种植体相距较远的情况。建议使用补充悬吊交叉褥式缝合来使移植物适应种植体的颊侧。通常，使用这两种缝合线的组合就足以实现牙种植体周围 FGG 的固定和适应，并避免因多次将针插入移植物和下面的骨膜而造成的额外创伤。为了方便骨膜缝合并防止骨膜破裂，我们建议避免使用骨膜下浸润麻醉，而通常使用长颊侧麻醉或阻滞麻醉。局部浸润骨膜下麻醉会将骨膜从下层骨骼上抬高，增加缝合过程中骨膜破裂的风险。
传统的 FGG 床准备包括顶端重新定位粘膜。然而，我们建议去除切口线内未附着的骨膜上软组织，而不是顶端重新定位粘膜。通过这种方式，可以消除干扰移植物固定的结构，并大大增强外科医生将移植物缝合到顶端骨膜的可见性和可及性。
结缔组织移植 (CTG) 也被认为是用于种植体周围软组织增强的重要自体移植 [6]。CTG 通常与冠向复位瓣 [24,25,26] 或隧道 [27] 技术相结合，以增加软组织厚度或高度。出于类似的原因，CTG 的固定和适应与 FGG 的固定和适应同样重要。因此，建议使用这种缝合技术将 CTG 固定到下层骨膜上。尽管已经描述了一些缝合技术来提高隧道技术或冠向复位瓣 [28,29] 在种植体周围的成功率，但据我们所知，专注于在种植体周围固定 FGG 的个体缝合技术的研究有限 [15]。
与最近报道的技术 [16] 相比，双垂直间断缝合的针头插入次数更少，因此对移植物的损伤更小。此外，与最近提出的技术 [15] 相比，我们的缝合技术可用于表型较薄的病例。
有人提出使用大头钉固定移植物以缩短手术时间 [13]。然而，使用大头钉代替缝合线存在一些问题：（1）在皮质骨厚度不足的部位，例如已进行引导骨再生或之前发生过局部感染的部位，通常不宜使用大头钉；（2）尽管大头钉可以很好地固定移植物，但它们无法保证整个移植物在受体部位的充分适应，特别是在凹陷或不平整的表面的情况下；（3）通常，在将大头钉插入骨的过程中，无法控制移植物上的压缩力。因此，需要考虑大头钉插入后移植物的压力性

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