胰脾全切除术后早期连续性肾脏替代治疗并发急性肾损伤一例
抽象的
急性肾损伤是一种毁灭性的术后并发症。肾脏替代疗法是急性肾损伤的一种治疗方式。持续性肾脏替代疗法是血流动力学不稳定患者的首选治疗方法。急性肾损伤管理中的主要问题是何时开始肾脏替代疗法。多项研究表明，早期持续性肾脏替代疗法可改善脓毒症急性肾损伤患者的病情。迄今为止，尚未制定关于开始持续性肾脏替代疗法的最佳时机的指南。在本病例报告中，我们进行了早期持续性肾脏替代疗法作为血液净化和肾脏支持的体外疗法。
我们的患者是一名46岁的马来族男性，因十二指肠肿瘤接受全胰切除术。术前评估显示患者属于高危人群。术中由于肿瘤切除范围广泛，手术大量出血，需要大量输血制品。术后患者出现术后急性肾损伤。我们在患者确诊急性肾损伤后24小时内对其进行了早期连续性肾脏替代治疗。完成连续性肾脏替代治疗后，患者病情好转，并于术后第六天出重症监护室。
肾脏替代治疗的启动时机仍存在争议。很明显，启动肾脏替代治疗的“传统标准”需要修正。我们发现，在术后急性肾损伤诊断后不到 24 小时内开始早期持续肾脏替代治疗可使我们的患者获得生存益处。
背景
急性肾损伤 (AKI) 是重症患者和大型腹部手术后患者的常见问题。AKI 可延长住院时间、增加院内感染风险并增加医疗费用负担 [1,2]。大型腹部手术后 AKI 的病因复杂，包括体液丢失或低血容量的影响、麻醉和手术创伤引起的神经激素反应、损伤相关分子模式 (DAMP) 引起的炎症以及腹内压 [3]。
大型腹部手术后 AKI 的治疗包括血流动力学稳定、液体平衡控制、肾毒素清除和肾脏替代治疗 (RRT)。证据支持在这种情况下尽早进行 RRT [3,4]。几项荟萃分析表明，尽早启动 RRT 可带来生存益处，并建议心脏手术后发生 AKI 的患者尽早进行 RRT [5]。Shiao 等人对 98 名大型腹部手术后需要 RRT 的 AKI 患者进行了一项前瞻性观察研究 [6]。
病例介绍
我们报告了一例 46 岁男性患者，该患者主诉腹痛和阻塞性黄疸。他被转诊至法特玛瓦蒂中央综合医院的消化外科医生处。体格检查显示腹部膨胀，脾脏和肝脏明显肿大。腹部对比计算机断层扫描 (CT) 扫描发现十二指肠和壶腹部有分叶肿块。决定进行外科手术，患者因十二指肠肿瘤 IIIb 期而接受全胰脾切除术，随后被送入重症监护病房 (ICU)。
术前评估认为该患者有贫血、梗阻性黄疸、肝功能下降等高危因素，术中因肿瘤切除范围广导致手术大量出血（2500 cc），需要输注大量血制品。
抵达 ICU 时，患者尿量减少。因此，我们必须将血管加压药剂量增加至 0.3 µg/kg/min，以维持平均动脉压高于 65 mmHg，收缩压高于 95 mmHg。实验室检查显示乳酸水平为 5.8 mmol/L，C 反应蛋白 (CRP) 水平为 30 mg/dL，白细胞计数为 26,700/μL，降钙素原水平 > 32 ng/mL。这些结果表明患者因手术而患有全身炎症反应综合征 (SIRS)。此外，手术后 12 小时，他出现了 AKI 的迹象，包括尿量 < 0.3 cc/kg/小时。高血糖是患者的另一个问题，手术后 3 小时内记录的最高血糖水平为 511 mg/dL。血糖管理治疗以每小时高达 7 IU 的胰岛素输注滴注开始。
我们决定为该患者启动早期连续性肾脏替代治疗 (CRRT)。根据全球肾脏病改善组织 (KDIGO) 第 2 期标准，在诊断为术后 AKI 后 24 小时内启动 CRRT。采用连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 方法进行 CRRT。流出物剂量为 27 cc/kg/小时，液体去除量为 0 cc。在开始 CVVH 3 小时后，患者显示出好转的迹象。他的尿量增加到 0.5–0.6 cc/kg/小时，血管加压药剂量迅速减少。我们决定在 CVVH 后 18 小时内输注呋塞米，患者的尿量增加到 1-4 cc/kg/小时（图 1）。
图 1
术后尿量（cc）
患者的炎症情况通过CRP水平进行评估，术后第1天患者CRP水平为35 mg/dL，术后第3天开始CVVH后CRP水平明显下降至15.1 mg/dL，随着CVVH的持续，炎症明显减轻（图2）。CVVH开始后，患者血糖得到控制，胰岛素输注滴速减至0.3 U/小时（图3）。
图 2
术后 CRP 水平（mg/dL）
图 3
术后血糖水平（mg/dL）
术后第二天，患者的白细胞计数和降钙素原水平升高，表明感染仍在继续。我们改变了抗生素疗程，改为经验性广谱抗生素治疗，静脉注射 3 × 2 g 美罗培南。我们在开始 CRRT 后观察到良好的临床反应（图 4）。尿量增加，我们可以减少去甲肾上腺素的剂量。术后第三天停止 CRRT，开始以 1 mg/小时的速度使用呋塞米进行肾脏支持。
图 4
CRRT 处方
术后第四天，患者清醒且合作，仅需最低限度的通气和血流动力学支持。患者拔除气管插管，使用鼻导管进行呼吸支持（图 5）。
图 5
患者自入住 ICU 以来的时间线
讨论
术前风险评估显示，我们的患者因贫血、阻塞性黄疸和肝功能下降而处于高风险状态。手术期间，由于肿瘤切除范围较大，患者出现大出血。术中大出血导致血容量不足和大量输血制品。这种情况是腹部大手术后 AKI 的手术相关因素。在 ICU 中，发现患者的尿量减少，必须增加血管加压药剂量。这些表明患者因释放炎症介质而处于严重的儿茶酚胺风暴中，可能出现器官衰竭。需要采取血液净化和清除炎症介质的策略，这可能将肾脏损伤降到最低并提供器官支持 [6,7,8,9,10]（表 1）。
患者还出现了高血糖症。与炎症和高代谢应激反应相关的高血糖症常见于术后患者。在该患者中，胰腺切除术导致的胰腺实质组织的损失也加剧了血糖稳态的破坏，这被称为胰源性糖尿病 [9]。糖尿病的存在可能会加剧这种严重的炎症状况，导致器官衰竭 [11]。
CRRT 是一种体外治疗，旨在抑制循环炎症介质并在尽量减少血流动力学紊乱的情况下增强肾脏支持。根据 KDIGO 标准 2 期 [12] 确诊术后 AKI 后 24 小时内开始 CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）。
在这种情况下，早期启动 RRT 的目的是作为免疫调节剂，清除炎症介质，并防止器官衰竭。此外，早期 RRT 旨在防止严重的电解质和酸碱失衡，平衡血糖稳态，预防尿毒症并发

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