室间隔及左心室游离壁双重破裂，急性心肌梗死的机械并发症：一例病例报告
抽象的
急性心肌梗塞后的心脏破裂包括左心室游离壁破裂、室间隔缺损和乳头肌破裂。双心肌破裂是急性心肌梗塞的罕见并发症（0.3%），此类病例的报告仅限于少数尸检研究。
在本报告中，我们介绍了一个罕见病例，一名 70 岁女性，患有急性前间隔心肌梗死，并发心尖附近室间隔破裂和左心室游离壁破裂，同时形成假性动脉瘤。10 天后，超声心动图检查意外发现双心肌破裂，当时患者仅抱怨轻度劳力性呼吸困难，住院接受预定的冠状动脉造影术。患者成功接受了双心肌破裂手术矫正和旁路移植术。
本报告强调了对所有心肌梗塞后患者进行全面的非侵入性出院前诊断评估的重要性，因为临床上可能没有怀疑到严重且可能危及生命的并发症。
介绍
心脏破裂是急性心肌梗死 (AMI) 的严重且危及生命的机械并发症。破裂类型包括左心室 (LV) 游离壁破裂 (FWR)、室间隔缺损 (VSD) 和乳头肌破裂 (PMR)。双心肌破裂 (DMR) 定义为上述两种破裂形式同时存在。它使大约 0.3% 的 AMI 复杂化，最常见的组合是 FWR 和 VSD [1]。小型尸检系列报告称，13% 的 FWR 患者和大约 16% 的 VSD 患者出现 DMR [1]。二维超声心动图和彩色多普勒在这些病变的早期诊断中的作用已得到充分证实 [2]。由于 DMR 死亡率高，即使在高龄患者中，手术矫正也是首选治疗方法 [3]。
我们介绍一位女性患者的病例，她近期的 AMI 并发了室间隔缺损和左心室 FWR 以及假性动脉瘤形成，但手术成功矫正。由于此类报告很少，所以这个病例很有意思，作者希望强调超声心动图在识别上述并发症方面的作用，以及我们手术治疗的患者尽管病情严重且诊断较晚，但结果良好。
病例介绍
一名 70 岁女性，既往有糖尿病、高血压和轻度慢性肾功能衰竭病史，入院前 15 天因持续 10 小时的胸骨下挤压痛和符合急性前间壁心肌梗死（V1 至 V4 导联 ST 段抬高）的心电图而入院。此外，入院时的超声心动图检查显示左前降支冠状动脉 (LAD) 分布区域内有局部壁运动异常。在没有禁忌症的情况下，患者接受了替奈普酶纤溶治疗，根据目前的临床和心电图标准，该治疗被认为是成功的。住院第 5 天，患者出现低血压，输注生理盐水治疗，但由于低血压持续时间短且患者恢复相对较快，因此未进行进一步检查。梗塞后第 9 天，患者出院并被建议进行冠状动脉造影随访。
六天后，患者被送至我们科室接受预定的冠状动脉造影检查。她报告称，直到大约 3 天前，她一直有轻度劳力性呼吸困难和疲劳。经检查，患者是一名肥胖女性，看上去很好。她的血压为 115/80，脉搏为 80。胸部检查唯一值得注意的发现是 1-2/6 级胸骨旁全收缩期杂音，无奔马律或摩擦音。心电图与她最近的前间壁梗塞相符。进行了超声心动图检查，发现 DMR，包括 VSD [由于室间隔 (IVS) 破裂，最大压力梯度约为 90 mmHg]，以及 LV 游离壁顶端破裂，形成假性动脉瘤（图 1 和 2）。左心室整体收缩力受损，射血分数约为40%，前壁运动减弱，心尖无运动。同日冠状动脉造影显示左前降支近端完全闭塞，左回旋支第一钝缘支狭窄80%。右冠状动脉造影显示右冠状动脉中段狭窄50%。此外，左心室造影证实左右心室交通异常（图3）。
图 1
改良的左侧胸骨旁短轴视图显示室间隔顶端部分与 LV 心尖不连续、左心室与右心室相通以及通过窄颈包含心外膜（假性动脉瘤）的小腔。（LV：左心室，RV：右心室，PA：假性动脉瘤，PE：心包积液）。
图 2
脉冲波多普勒显示从 LV 腔到假性动脉瘤的收缩期血流 (SF) 和相反方向的舒张期反流 (DF)。在图片的右侧，彩色多普勒描绘了右心室和左心室之间的血流 (白色箭头)。
图 3
收缩期间右前斜左心室造影显示主动脉（红色箭头）和肺动脉（黄色箭头）同时显影。
第二天，患者被转入心脏外科中心，并接受了 DMR 手术关闭以及双重旁路移植术（将左乳内动脉移植应用于 LAD 并将隐静脉旁路移植到钝缘支）。
讨论
1-2% 的所有 AMI 和约 0.2% 的纤溶性 AMI 会合并 VSD。后者在梗塞后早期（大约在最初 24 小时内）出现，而非纤溶性 AMI 则通常在梗塞后 2 至 5 天出现 [4]。VSD 在女性、高龄、前壁 AMI 和 IVS 侧支循环发育不良的单支血管疾病患者中更为常见 [4]。在前壁全层 AMI 中，破裂通常位于 IVS 的前尖部分，而在下壁梗塞中，缺损发生在其基底部分 [5]。VSD 并发症死亡率很高，即使患者病情稳定，早期手术闭合也是首选治疗方法。与前壁 AMI（25%）相比，下壁 AMI 患者的手术死亡率较高（58%） [6]。零星报道还显示，对于某些病情严重、血流动力学不稳定、存在较大缺损（从而产生分流）的患者，经皮导管封堵缺损或插入左心室辅助装置可改善临床状况，并允许在更好的血流动力学和更有利的局部条件下进行后续手术修复[7,8]。
FWR 发生的频率是 VSD 或 PMR 的 10 倍。与早期接受纤溶治疗（症状出现后 6-8 小时内）的患者相比，接受晚期纤溶治疗（即症状出现后数小时）的患者发生率更高 [9]。服用消炎药（类固醇或非类固醇）的患者也观察到 FWR 发生率更高 [9]。大多数患者表现为电机械分离和猝死，或较少见的心脏压塞。一些患者可能因破裂伴有假性动脉瘤形成而呈亚急性病程。在这种情况下，会出现肺充血、复发性心动过速或全身栓塞的症状。偶尔，患者可能完全无症状（10-13%）[10]。大约三分之一的 FWR 患者会发生假性动脉瘤自发破裂（相比之下，真正的 LV 动脉瘤破裂并不常见），因此，无论症状如何或假性动脉瘤的大小如何，都建议进行手术切除 [11]。
DMR 是指三种心脏破裂形式中任意两种的组合，其中 VSD 和 FWR 最常见（17% 的 VSD 患者同时存在 FWR）[12]。Tanaka 等人研究了一系列 10 名 DMR 患者并得出结论：高龄（平均 69 岁）、无冠状动脉疾病史（90%）、前壁 AMI（60%）、动脉高血压（60%）和男性（男女比例：8/2）是发生该并发症的危险因素 [1]。DMR 有两种形式：a) 真性，IVS 和 LV 游离壁均破裂；b) 交界性，位于 IVS 和游离壁交界处 [13]。对类似病例的分析表明，FWR 的共存通常仅在手术矫正 VSD 时才发现 [3]。Tanaka 等人报道称，大多数患者的心尖 AMI 和 VSD 位于 IVS 和 LV 心尖游离壁交界处附近，并得出结论，这种组合可能是 DMR 的前兆 [1]。
二维超声心动图与多普勒超声检查相结合是一种方便且无创的检查方法，对各种心脏破裂的诊断以及缺损大小和左向右分流大小（就室间隔缺损而言）的确定都有很大的帮助 [2]。磁共振成像（MRI）也是确诊的有用工具，尤其是在存在假性动脉瘤的情况下。
20 世纪 80 年代之前，对心脏破裂患者进行非手术治疗是一种流行做法。大约六周后，患者通常在主动脉内球囊反搏支持下接受手术。对于外科医生来说，这种策略的主要优势在于剩余的隔膜不再是糊状坏死肌肉，而是开始纤维化，因此更容易缝合。

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