食管结核表现为吞咽困难：两例报告
抽象的
食管结核感染病例罕见，诊断多为吞咽困难时进行食管活检，文献报道病例​​较少。
我们介绍了两例食管结核病例，患者分别为 85 岁和 65 岁的白人男性，最初症状为吞咽困难和上腹部疼痛。上消化道内镜检查发现，一例患者活检发现不规则粘膜病变，另一例患者活检发现无蒂息肉，诊断为食管结核。其中一例患者被确诊为肺结核。其中一例患者出现食管狭窄并发症。抗结核治疗对两名患者均有治愈作用。
尽管食管结核罕见，但在吞咽困难的鉴别诊断中必须考虑到食管结核。肺部受累对于接触筛查具有重要意义。
介绍
食管结核是一种罕见疾病，即使在结核病 (TB) 高发病率的国家也是如此 [1,2]，研究估计食管结核约占胃肠道结核病例的 0.3% [3]。食管结核是通过摄入感染性痰液或原发性肺结核的血源性播散而累及胃肠道的 [4]。大多数食管结核病例均继发于邻近结构（如纵隔淋巴结或肺部）的直接蔓延。原发性食管结核更为罕见 [5]。结核病累及食管通常影响隆突水平的中段 1/3 [6]。最常见的症状是吞咽困难或胸骨后疼痛，但也可能出现吞咽痛和体重减轻。
我们报告了两例免疫功能正常人群食管受结核分枝杆菌感染的病例。
病例陈述
一名 89 岁的葡萄牙白人男性，有高血压和前列腺肥大病史，在就诊前一个月开始出现吞咽困难、上腹痛和厌食。他接受了奥美拉唑和硫酸铝治疗，但没有任何改善。他的血细胞计数正常，红细胞沉降率为 16 毫米（正常范围：1-7 毫米）。进行了上消化道内窥镜检查。结果显示整个食管黏膜充血，主要在近端部分（距门牙 20-25 厘米），触摸时容易出血，一些黏膜不规则（进行了一次活检），在食管下部，黏膜不规则且有结节区域（进行了两次活检）。诊断假设是食管癌和食管炎。活检一病理检查示大量淋巴细胞浸润及多形核细胞，有溃疡，未见恶性病变。活检二病理检查示食管黏膜广泛溃疡，炎性病变伴上皮样肉芽肿，染色示抗酸酒精耐药菌（图1）。胸部X线检查未见病变。纯化蛋白衍生物皮试阴性。因持续咳嗽，行痰分枝杆菌学检查，涂片阴性，第2个月培养阳性。人类免疫缺陷病毒（HIV）-1和-2血清学检查阴性。
图 1
病例一食管黏膜组织学。食管黏膜广泛溃疡及炎性病变，并有上皮样肉芽肿。抗酸染色呈阳性。
我们的患者开始接受异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇抗结核治疗，症状有所改善。由于持续存在吞咽固体食物困难，开始抗结核治疗三个月后再次进行上消化道内镜检查，发现食管瘢痕性狭窄，需要反复进行食管扩张术（图 2）。他完成了两个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗，随后又接受了四个月的利福平和异烟肼治疗。无需进一步进行食管扩张术，我们的患者没有胃肠道不适。
图 2
开始治疗后，进行上消化道内镜检查，以防发现食管瘢痕狭窄。
第二名患者为葡萄牙白人男性，65 岁，有高血压病史，梅尼埃综合征，已知对青霉素过敏。他报告两年前厌食，体重减轻 8 公斤。当时进行的检查显示右侧胸腔积液，在六个月的随访中自行消退，未做出病因诊断。他出现上腹部和左上腹部疼痛，红细胞沉降率为 15 毫米，C 反应蛋白水平为 5.8 毫克/分升（正常范围：< 0.5 毫克/分升）。腹部超声检查显示胆囊轻度息肉样增厚，无结石，选择性区域按压无疼痛，无其他变化。上消化道内镜检查发现食管远端1/3处有一个6mm的无蒂息肉，表面不规则，位于与胃交界处上方2cm处（已进行活检，见图3），内镜下切除。组织学检查发现上皮样肉芽肿，有多核巨朗汉斯细胞、干酪样坏死和抗酸杆菌。胸部X光检查未见相关变化。48小时后，纯化蛋白衍生物皮试呈阳性。
图 3
病例二的上消化道内镜检查。食管远端三分之一处的无蒂息肉，表面不规则。
本例患者开始接受异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗。HIV1 和 2 血清学检测结果为阴性。由于左上腹部疼痛加剧并辐射至左胸部，进行了计算机断层扫描并发现左侧膈肌积液。经过两周的抗结核治疗后，积液明显减少（图 4）。本例患者在前两个月完成了四种药物治疗，并额外接受了四个月的异烟肼和利福平治疗。临床结果良好。未观察到药物毒性或并发症。
图 4
病例二的胸部计算机断层扫描显示左侧膈肌积液（箭头），经过两周的抗结核治疗后几乎消失。
讨论
食管结核的诊断很少见，因此临床上需要高度怀疑。结核病很少引起吞咽困难，吞咽困难是由于食管溃疡、气管食管瘘或纵隔或颈部淋巴结的外部压迫而发生的[6,7]。结核病可以作为原发性感染累及食管，也可以作为疾病复发的继发性表现[8]。病例一显然是继发性食管结核，因为痰分枝杆菌学检查证实了肺结核。然而，病例二既往有胸腔积液病史，可自行缓解，还有左侧膈肌积液，经抗结核治疗后缓解，最有可能是由结核分枝杆菌引起的。鉴于这些事实，我们无法确定感染的原发灶在哪里。
食管结核最常见的症状是吞咽困难，约 90% 的病例会出现这种情况 [2,9]。其他症状包括吞咽痛和胸骨后疼痛，发烧、体重减轻和厌食等症状也很常见 [2,9]。在我们的病例中，吞咽困难和上腹部疼痛是主要症状。
食管结核病变可累及该器官的任何部分，但最常位于食管中段，因为该段靠近气管分叉周围的肺门和纵隔淋巴结 [2,9,10]。在所介绍的病例中，食管受累位于远端。最常见的宏观发现是食管溃疡，如病例一所示。然而，也可能存在食管息肉的增生性生长，如病例二所示 [5,11]。食管癌是鉴别诊断的一部分，我们的两名患者都是如此。诊断通常通过上消化道内镜检查进行，组织学检查显示上皮样肉芽肿，伴有朗格汉斯细胞、中心坏死和抗酸杆菌。这两种病例都是通过这种方法做出诊断的。对于继发性食管结核，可通过确认结核病累及邻近结构来提示诊断[5]，但在病例二中，由于开始抗结核治疗后腹腔积液很快消退，因此不可能确认结核病累及邻近结构。
食管结核的治疗以四药（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）化疗为基础，第一阶段持续两个月，随后四至六个月使用两药（异烟肼和利福平）。有些病例仅使用三种药物（不包括乙胺丁醇）治疗六个月，便能成功治疗 [12,13]。手术治疗仅用于治疗食管、气管食管和主动脉食管瘘等并发症，后者可因大量呕血导致患者死亡 [14]。在两例病例中，六个月的抗结核治疗均能治愈患者。
食管狭窄可能是由于纵隔或颈部淋巴结对食管外部挤压以及结核病引起的纵隔纤维化所致。这种情况会导致狭窄处又长又窄，难以扩张，而扩张可能导致更高的并发症发生率 [15]。
Esophageal stenosis as a complication of esophage

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