十二指肠生长抑素瘤：病例报告及文献综述
抽象的
约 70% 的高分化内分泌肿瘤源自胃肠道。十二指肠高分化内分泌肿瘤仅占所有神经内分泌肿瘤的 2.6%。自 1977 年首次报道两例生长抑素分泌肿瘤以来，迄今报道的生长抑素瘤病例不到 200 例。这些十二指肠肿瘤通常无症状，但可引起胃肠道症状。根据肿瘤的位置，可进行多种手术，从局部切除术到胰十二指肠切除术。
本文报道一例 42 岁土耳其白人男性十二指肠黏膜下肿块病例，患者症状为恶心、呕吐、疲劳和腹痛。术前决定行胰十二指肠切除术，后来改为术中通过局部切除术和括约肌成形术切除。
壶腹部肿瘤恶性程度较高，通常只能进行 Whipple 手术。在本例中，我们决定不进行胰十二指肠切除术，而是在术中切除肿块，从而避免了不必要的胰腺切除术和未扩张的肝管和胰管吻合术。这种保护性策略可防止十二指肠和胰腺相关疾病的发生。
介绍
十二指肠类癌通常是激素沉默的内分泌细胞肿瘤。朗格汉斯 (Langhans) 于 1867 年首次描述了肠道类癌 [1]。胃肠胰腺内分泌肿瘤是罕见的肿瘤，每年每 100,000 人中记录 1 至 4 例 [2]。自 1977 年首次报告两例生长抑素分泌肿瘤病例以来，报告的生长抑素瘤病例不到 200 例 [3]。十二指肠神经内分泌肿瘤 (NET) 的分类基于激素产生，例如类癌（血清素）、生长抑素瘤或胃泌素瘤，因为每种肿瘤都会引发不同的临床综合征。约 70% 的高分化内分泌肿瘤 (WDET) 源自胃肠道 [4]。十二指肠 WDET 仅占所有 NET 的 2.6% [5,6]。回肠 NET 和/或类癌常位于小肠 (>70%)，但最近的研究表明，十二指肠 NET 更常见 (22%) [7]。产生生长抑素的肿瘤也会导致生长抑素综合征，该综合征最初由 Krejset 等人于 1979 年报告 [8]。典型的生长抑素综合征包括糖尿病、胆结石和脂肪泻三联征 [8]。这些肿瘤可根据其位置采用侵入性或非侵入性手术切除。
在我们的病例中，由于组织病理学发现不足且术前未得到证实，因此计划进行胰十二指肠切除术，但经过术中探查，肿块被认为是神经内分泌肿瘤，并进行了局部切除，冰冻切片检查显示边缘无恶性肿瘤。如果像我们的病例一样，神经内分泌细胞肿瘤位于壶腹部周围，则应始终考虑。在这里，我们报告了一例无功能性十二指肠生长抑素瘤，该瘤显示区域淋巴结和奥迪氏括约肌转移，并回顾了关注该疾病最新临床结果的文献。
病例介绍
患者为42岁土耳其白人男性，症状为恶心、呕吐、乏力、腹痛。实验室检查结果显示血液化学和肿瘤标志物均无异常。酶联免疫吸附试验显示HBsAg阳性。胸部X光检查未见异常。计算机断层扫描显示十二指肠壁第二和第三部分增厚，并有息肉状增强区。由于胃十二指肠镜检查未见异常，因此进行了内镜逆行胰胆管造影术(ERC​​P)。ERCP显示十二指肠肿块。ERCP获得的活检标本高度怀疑为恶性肿瘤。随后进行的腹主动脉和门静脉侵犯彩色多普勒检查未发现任何异常。计划进行胰十二指肠切除术，10天后患者接受了手术。在十二指肠第三段，远离十二指肠乳头处进一步发现一个可移动的息肉状肿瘤。除第三段外，胰腺、乳头和十二指肠壁似乎没有息肉样肿块。考虑到神经内分泌肿瘤的可能性，推迟了相对侵入性的手术，局部切除完整的肿瘤组织，并将标本送去冷冻切片检查。病理检查显示切除的肿瘤边缘没有恶性肿瘤。但由于肿瘤靠近壶腹部，为防止可能的梗阻，患者进行了括约肌成形术。此外，还进行了胆囊切除术和胆总管切开术，并在胆总管插入 T 管。最后，切除所有肿大的淋巴结。石蜡包埋和染色的病理检查显示一个 1.7 cm 的高分化 1 级神经内分泌癌（NEC）（图 1）。肿瘤细胞位于Oddi括约肌固有肌层。肿瘤细胞淋巴血管侵犯（共8个淋巴结）阳性。根据TNM分期系统，肿瘤分类为pT2。肿瘤由形成腺状图案的均匀细胞组成。肿瘤细胞染色为嗜铬粒蛋白A、突触素和生长抑素。病理科最终诊断为十二指肠原发性生长抑素瘤。增殖指数高，由于淋巴血管侵犯，肿瘤被认为是恶性的。由于患者6年前曾因乳头状甲状腺癌手术，因此排除多发性内分泌肿瘤的可能。术后第二周神经元特异性烯醇化酶水平为14.4ng/mL。患者于术后第22天出院，无并发症。
图 1
石蜡包埋染色的病理检查图像。
讨论
十二指肠类癌通常为低级别神经内分泌肿瘤。术语“神经内分泌”源于这些细胞与神经细胞在特定蛋白质（如突触素、神经元特异性烯醇化酶和嗜铬粒蛋白 A）表达方面的相似性 [9]。这些肿瘤起源于胃肠道的肠嗜铬细胞。胃肠道至少含有 14 种不同的内分泌细胞类型，包括与类癌相关的典型肠嗜铬细胞 [10]。在十二指肠中，大多数神经内分泌肿瘤是无功能的、散发性的、分化良好且生长缓慢的 [11]。最终，22% 的小肠神经内分泌肿瘤源自十二指肠 [7]。十二指肠类癌最常见于近端十二指肠，表现为早期增强的腔内息肉或壁肿块 [12]。症状通常包括腹部不适，如疼痛、恶心、呕吐和出血。大多数患者没有出现远处器官转移。对于十二指肠生长抑素瘤，只有当肿瘤大于 4 厘米时才会出现生长抑素综合征 [13]。生长抑素是一种环状十四肽，由下丘脑、大脑、脊髓、迷走神经和胰腺、胃、十二指肠和小肠的朗格汉斯胰岛中的 D 细胞分泌。
本例患者的肿瘤来源于十二指肠第三部分，大小为 1.7 厘米。患者出现非特异性胃肠道症状，如腹痛、疲劳、恶心和呕吐。由于术前肿块不被认为是神经内分泌肿瘤，因此未评估血清胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、生长抑素和尿液 5-羟基吲哚乙酸水平。组织病理学上，特征性结构是砂粒体，68% 的十二指肠生长抑素瘤中都发现了这种结构 [14]。银染色显示，大多数类癌肿瘤嗜银，但很少亲银 [15]。本例患者的肿瘤特征与生长抑素瘤一致。胃肠道神经内分泌肿瘤可见于所有年龄段，50 岁以上发病率最高 [16]。胃、十二指肠、阑尾或直肠的 NET 较小（≤ 1 厘米）且分化良好；它们被视为“早期”肿瘤，因为它们通常具有非常好的预后 [17]。在 2010 年新的世界卫生组织分类中，这些肿瘤被归类为 1 级或 2 级 NET 和/或类癌 (NET)，并与低分化 NEC G3 相区别。由于最新成像技术的长足进步，十二指肠类癌通常在早期和可治疗阶段就被发现。利用这些技术，即使是非常小的病变也可以诊断出来。胃肠内窥镜的广泛使用使得人们在诊断时更容易发现较小的（≤ 10 至 20 毫米）胃肠道 NET 和/或类癌 [17]。内镜超声检查对检测十二指肠 NET 具有高度敏感性，因为它有助于识别粘膜下病变和分期[18]。
原发性手术切除肿瘤和区域淋巴结是胃肠道 NET 的唯一治愈方法。这通常适用于约 20% 的患者 [18]。人们普遍认为，对于大于 20 毫米的肿瘤应建议手术。不幸的是，对于手术治疗的最佳范围意见不一，并且对于无功能、分化良好且大小为 10 至 20 毫米的十二指肠 NET 的治疗选择存在争议。区域淋巴结转移对生存的影响目前尚不确定。无论原发肿瘤大小如何，如果检测到异常淋巴结，应切除肿瘤和所有区域淋巴结。Burkeet al。[19] 确定了原发肿瘤的三个病理特征是转移的独立危险因素：侵犯固有肌层、大小大于 2cm 和存在有丝分裂图。 Soga [20] 的研究表明，即使肿瘤直径为 1.0 cm 或更小，9.8% 的胃肠道 NET 发生黏膜下侵犯，淋巴结转移也相关，这表明转移风险与癌症并无明显差异。十二指肠类癌即使是小病变也有淋巴结转移的风险，这与肿瘤直径和侵袭深度有关。一般而言，与阑尾、结肠和直肠中的类癌相比，源自小肠的类癌最容易发生转移，即使肿瘤很小 [21]。由于数据不足，不建议对生长抑素瘤进行辅助化疗，而对于无法切除或晚期肿瘤，姑息化疗的益处有限。
小肠 NET 的发病率正在增加。随着新诊断和成像技术的出现，过去 35 年来，美国此类肿瘤的检出率增加了 300% 至 500%。同时，此类肿瘤的预后也得到了显著改善 [17]。来自美国的数据显示，过去 30 年来，胃肠道 NET 的发病率以每年 3% 至 10% 的速度增长 [6,22]。过去 35 年来，胃肠道 NET 和/或类癌患者的总体 5 年生存率提高了近 20% [6]。生长抑素瘤患者的总体 5 年生存率为 40% 至 60% [1]，伴有肝转移的生长抑素瘤为 40%，无肝脏或淋巴结转移的肿瘤为 100% [23]。
壶腹部肿瘤恶性程度较高，Whipple 手术通常是唯一的治疗方法。该手术为胰十二指肠切除术，具有相当的侵入性，术后可能出现多种并发症，如胰瘘、胃轻瘫和吸收不良。胰腺腺癌 Whipple 手术后 5 年总体生存率约为 20%。但十二指肠肿瘤的最佳切除范围尚不明确。许多研究者主张对所有十二指肠恶性肿瘤患者（包括位于第三和第四部分的肿瘤）进行胰十二指肠切除术 [24]，以确保充分的块状切除。如果肿瘤是腺癌或类癌，则需要进行块状切除和全身淋巴结清扫术 [25]。另一些人支持对近端十二指肠癌进行胰十二指肠切除术，对第三和第四部分肿瘤进行分段切除术 [26–28]。在本例中，我们决定不进行胰十二指肠切除术，而是在术中切除肿块，从而避免了不必要的胰腺切除和与未扩张的肝管和胰管的吻合。这种保护性策略可防止十二指肠和胰腺相关的发病率。
结论
壶腹部肿瘤恶性程度较高，通常只能进行 Whipple 手术。在本例中，我们决定不进行胰十二指肠切除术，而是在术中切除肿块，从而避免了不必要的胰腺切除术和未扩张的肝管和胰管吻合术。这种保护性策略可防止十二指肠和胰腺相关疾病的发生。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及任何随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
参考
Langhans T

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