人类免疫缺陷病毒阴性患者的十二指肠浆母细胞淋巴瘤：一例病例报告
抽象的
浆母细胞性淋巴瘤是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，通常具有侵袭性临床病程。它与人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染密切相关，最常见的受累部位是口腔。尽管已在多个地方报告了口腔外浆母细胞性淋巴瘤，但小肠受累极为罕见。
这里我们描述了一个极为罕见的病例，一名 24 岁的免疫功能正常的亚洲男性患者被新诊断为十二指肠浆母细胞淋巴瘤。该患者因临床病程被送入我们的肿瘤科，其临床病程包括持续呕吐、呕血、体重减轻和全身乏力。患者腹部（三相）计算机断层扫描显示十二指肠第二部分增厚，宽度为 2.6 厘米，长度为 16 厘米，通过进入十二指肠第二部分阻塞胰腺和胆总管。活检标本的病理研究表明具有浆细胞样特征和高增殖指数的异常细胞。通过免疫组织化学分析证实了 PBL 的诊断。开始采用输血、抗酸药和止吐药等支持疗法来控制患者的症状。还预计对病变部位进行姑息放射治疗。
十二指肠受累程度达到我们患者所见的程度的情况极为罕见，据我们所知，几乎没有描述过。本文的主要目的是回顾文献并报告病例。
介绍
浆母细胞淋巴瘤 (PBL) 是弥漫大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 的一种罕见变体，具有侵袭性，病理学上与浆细胞骨髓瘤相似 [1]。PBL 最初是在人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染患者的口腔中发现的，但随着对该病的认识提高和对其生物学的更好理解，PBL 随后在 HIV 阴性个体中被发现 [2]。多种病例报告中均报道了涉及肺、鼻腔、淋巴结和皮肤的口腔外 PBL；然而，小肠 PBL 极为罕见 [3]。本文，我们介绍了一例罕见的十二指肠浆母细胞淋巴瘤病例，患者为 24 岁的 HIV 阴性患者。
病例介绍
2021 年 8 月 23 日，一名 24 岁的亚裔男性患者被送入真纳研究生医学中心 — JPMC（巴基斯坦卡拉奇）的临床肿瘤科病房。该患者有持续一个多月的顽固性呕吐、呕血、全身乏力、体重减轻、上腹部疼痛和黑便病史。
体格检查发现，患者似乎体重过轻、贫血，上腹部可触及肿块，腹部触诊时可感觉到肝脾肿大，并有深度黄疸。
值得注意的是，患者的病史并未显示任何已知风险因素或潜在健康问题，而这些因素或问题可能导致浆母细胞性淋巴瘤在十二指肠部位出现。患者之前没有 HIV 感染史，也没有任何其他疾病。
初步实验室检查（表 1）显示严重贫血，血红蛋白和血细胞比容低，胆红素、GGT 和 ALP 升高。白细胞和血小板分类计数以及肾功能检查均正常。HIV、乙肝表面抗原、丙肝和幽门螺杆菌 IgG 血清学检测结果为阴性。
食管胃十二指肠镜检查发现十二指肠第一段（D1）有不规则的环形溃疡生长，一直延伸到十二指肠第一段和第二段交界处（D2）。还发现一个大的干净溃疡，上面有凝块，符合 Forrest 消化性溃疡分类 II-B 级。在食管胃十二指肠镜检查期间对溃疡肿块进行了活检，以进行组织病理学检查。
腹部计算机断层扫描（三相）显示十二指肠第二部分增厚，宽度为 2.6 厘米，长度为 16 厘米。增厚浸润到胰腺内侧头，导致胰腺和胆管阻塞和扩张，也很明显。骨盆和右肾上叶软组织密度不清，坏死，主动脉旁淋巴结肿大，提示存在侵袭性原发性肿瘤病变。
病理分析符合具有浆细胞样特征的淋巴造血肿瘤。标本的显微镜描述显示中等到大尺寸的非典型细胞片，表现出浆细胞样特征，具有高增殖指数（Ki-67升高）和活跃的有丝分裂活动。肿瘤细胞对 LCA、CD79a、Pax-5、Mum-1 和 CD138 呈阳性，对 CD20、Pan T（CD3）和 CD30 呈阴性。卡拉奇 JPMC 的医生诊断为 PBL。开始支持治疗，包括 3 品脱浓缩红细胞 (PRBC) 输血以纠正贫血、注射氨甲环酸 500 mg TDS、奥美拉唑（40 mg IV OD）和奥曲肽持续静脉输注 25 mcg/hr 以控制胃肠道出血和昂丹司琼（8 mg IV BD）用于呕吐。此外，还计划对病变部位进行姑息放射治疗 (RTP)。
尽管做出这些努力，但患者仍失去随访，这使得进一步评估治疗反应和长期结果变得困难。
讨论
浆母细胞淋巴瘤的诊断仍是一个难题，因为该疾病的生物学特征至今仍不明晰。对于口腔外和免疫功能正常的患者，此类癌症的诊断可能更加困难。浆母细胞淋巴瘤是一种罕见的疾病，最初由 Delecluse 等人描述为一种独立的临床病理学疾病，是一种在 HIV 感染的背景下发生在口腔中的快速增殖的 B 细胞淋巴瘤 [3]。尽管浆母细胞淋巴瘤的确切发病率尚不清楚，但它占所有艾滋病相关淋巴瘤的 2-3% [1]。此外，大多数报告的病例发生在 HIV 阳性个体中，近年来，据报道，HIV 阴性患者中发生浆母细胞淋巴瘤的数量正在不断增加 [4]。
已报道数例 PBL 感染口外部位，包括皮肤、皮下组织、胃、肛门黏膜或肛周区域、肺和淋巴结；然而，感染小肠的情况很少见，过去十年（2010 年 1 月至 2020 年 1 月）仅报道过一例十二指肠感染病例 [5,6]。报告病例的 HIV 状态为阴性，与我们研究中描述的疾病情况相似。这些发现确立了本研究的独特性，因此，这是一个需要深入研究的领域，可用于未来的疾病诊断和管理。
2014 年，一系列病例报告显示，4 名前往莫菲特癌症中心就诊的患者表现出胃肠道浆母细胞淋巴瘤 (GI-PBL) 的表现。这 4 个病例的发病年龄均在 40 至 65 岁之间，且具有 HIV 和 EBV 阳性等潜在免疫抑制状态 [7]。这与我们的数据不一致，我们的数据是已知的 GI-PBL 病例，年龄在 30 岁左右，没有潜在的慢性疾病（HIV 和乙型肝炎），因此具有免疫功能。此外，Epstein-Barr 病毒 (EBV) 表达尚无定论，也没有服用类固醇的历史，这可能会降低免疫力。先前的研究还得出结论，HIV 阴性个体的口腔受累率和 EBV 表达率低于 HIV 阳性个体 [2,8]。另一篇文献综述收集了 112 例 PBL 病例的数据，包括患者年龄和性别、HIV 状态、高效抗逆转录病毒疗法 (HAART) 的启动和反应以及治疗结果。这 112 例 PBL 病例报告 HIV 阳性，发病时的中位年龄约为 38 岁，男性占多数，比例为 7:1。本综述讨论的两名患者分别为 7 岁和 11 岁，分别患有不同的原发性病变，例如口腔和皮肤受累，这也与我们的病例不符 [9]。在 PBL 中，年龄和原发性病变部位可能与免疫状态以外的因素有很强的相关性；因此，需要通过开展更多研究来填补空白，以更好地了解年龄、原发性病变和免疫状态之间的关联。
对于肿瘤学家来说，免疫功能正常和口外部位定位的PBL诊断非常困难，因为其临床、形态学、表型和分子特征并不明确。
此外，由于缺乏可区分的表型，与 DLBCL 的活化 B 细胞样 (ABC-like) 亚组和具有浆母细胞形态的浆细胞恶性肿瘤 (PCM) 的鉴别诊断仍被认为是一个常见的难题。尽管有广泛的鉴别诊断，包括浆母细胞性多发性骨髓瘤、伯基特淋巴瘤 (BL)、霍奇金淋巴瘤、原发性渗出性淋巴瘤和髓外浆母细胞性骨髓瘤 [10,11,12]。
在实践中，可根据免疫组织化学（CD20 和 LCA 免疫反应性存在于 BL 中而存在于 PBL 中不存在）将 PBL 与 BL 和免疫母细胞性 DLBCL 区分开来 [13,14]。浆母细胞性骨髓瘤 (PCM) 和 PBL 都具有相同的细胞形态学和免疫表型特征；因此，两者之间的区分非常具有挑战性。[15] 因此，临床相关性被认为是诊断浆母细胞性 PCM 而非 PBL 的关键，其中高钙血症、尿液中的 Bens Jones 蛋白、骨溶解性病变、贫血有利于浆母细胞性 PCM，而 HIV 和 EBV 相关有利于 PBL [16]。浆细胞瘤可与 PBL 相鉴别，前者缺乏 MYC 基因重排。髓外浆母细胞性骨髓瘤也是一个重要的鉴别诊断，需要与 PBL 相鉴别，因为这两种疾病的治疗方式不同 [10]。
缩小诊断范围可能有助于排除危及生命或时间紧迫的疾病，从而提高胃肠道 PBL 患者的总体存活率。排除其他鉴别诊断也将指导肿瘤学家进行更好的医疗评估和治疗计划。
根据疾病的程度和严重程度，为 PBL 患者提供的治疗范围非常广泛，从药物治疗到放射治疗 [11]。文献检索得出结论，对于局部疾病患者，由于预后已经较好，放射治疗起着重要作用。因此，在我们的病例中，团队选择在病变部位进行姑息放射治疗，以提高生活质量并尽量减少生命末期的危机。联合化疗和放疗也可以实现持久缓解 [17,18]。耐受性较好的化疗方案包括依托泊苷、长春新碱、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松 (EPOCH)，环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松 (CHOP)，或包括超分次环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松、高剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、长春新碱和博来霉素 (CHOP) 等药物的 CHOP 类方案 [19]。应首先提供强度较低的化疗药物（如 CHOP），以避免严重的不良反应，医生和患者应权衡所有利弊，共同做出决定。 Lynette Luria 等人也赞成对 HIV 阴性和 CD 20 阴性 IHC 患者的 GI-PBL 采用 CHOP 方案，因为 6 个周期后即可完全缓解 [7]。关于 PBL 病例的手术方法的数据较少；因此，未来需要进行更多研究来考虑 PBL 管理 [11]。由于诱导化疗可实现缓解 [7]，造血干细胞移植也被认为是治疗 PBL 的良好选择 [10]，肿瘤学家应进行这种组合试验以获得更好的治愈效果。该疾病罕见，难以治疗；因此，未来在治疗 PBL 时应考虑文献综述中讨论的新治疗方法。这些方法包括硼替佐米（蛋白酶抑制剂）、来那度胺 [20] 和过继细胞疗法，其中转移到癌症患者体内的肿瘤反应性 T 细胞具有细胞毒性抗肿瘤作用 [21]。目前尚无关于PBL管理的对照研究；因此，该领域数据的缺乏进一

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