可穿戴式心脏复律除颤器有效治疗心肌梗死后左心室功能严重受损患者的电风暴：病例报告
抽象的
植入心脏复律除颤器 (ICD) 是预防心肌梗死后收缩功能障碍患者发生心脏猝死的既定疗法。为了避免立即植入 ICD，可以使用可穿戴心脏复律除颤器背心 (WCD) 来保护患者免受恶性心律失常的影响，同时必须开始药物性心力衰竭治疗。这种药物疗法可以改善左心室射血分数，因此可能不需要进行初级预防性心脏复律除颤器植入。然而，最近的早期猝死预防背心试验 (VEST) 质疑在这种情况下定期使用 WCD 的可行性。
一名 47 岁的白人男性心肌梗死后左心室功能严重受损，医生给他开具了 WCD 作为预防心脏猝死的主要预防措施。患者使用 WCD 七天后，出现了反复发作室性心动过速 (VT) 的电风暴，WCD 成功终止了 17 次。冠状动脉造影显示，之前梗死相关的右冠状动脉有 TIMI（心肌缺血溶栓试验）III 级血流，左前降支 (LAD) 的残留狭窄处已置入支架，但未能阻止反复发作的室性心动过速。在电生理学 (EP) 研究中，医生在左下心室发现了一个病灶，并对其进行了消融。这阻止了室性心动过速。14 天后，需要在同一区域进行第二次射频 (RF) 消融。最后，植入了永久性心脏复律除颤器。
我们报告了一个病例，一名患者在心肌梗塞后早期通过 WCD 进行有效除颤，成功克服了室性心动过速的反复发作。WCD 是一种非常有用的设备，可以缩短时间，直到最终决定植入除颤器。
背景
当左心室功能严重受损（少于 35%）时，发生危及生命的心律失常——室性心动过速 (VT) 和心室颤动的风险就会增加，从而增加心脏性猝死 (SCD) 的风险 [1,2,3]。部分患者室性心动过速发作表现为“电风暴”，定义为 24 小时内反复发生 3 次或 3 次以上血流动力学不稳定的室性心动过速，或持续发生室性心律失常 12 小时以上。植入除颤器 (ICD) 是预防心肌梗死 (MI) 后收缩功能障碍患者发生 SCD 的既定疗法 [1,4]。然而，急性心肌梗死除颤器试验 (DINAMIT) 和即时风险分层改善生存率 (IRIS) 试验表明，MI 后早期植入 ICD 对生存没有益处 [5,6]。从长远来看，通过坚持使用心力衰竭药物，可以实现左心室射血分数的改善，因此不一定需要进行预防性心脏复律除颤器植入 [7,8]。根据目前的指南，暂时使用可穿戴心脏复律除颤器对于部分患者（IIb 类），例如血运重建不完全的患者，在 MI 后 40 天内可考虑使用 WCD [9]。与此一致，各种登记研究显示可穿戴式心脏复律除颤器可有效终止室性心动过速 [10,11,12]，而最近的早期猝死预防背心试验 (VEST) 并未发现在 MI 后早期使用 WCD 保护的患者中存在显著的生存获益 [13]。
这个特殊案例证明了救生衣概念的有效性。此外，我们还深入了解了使用 WCD 的患者应对雷暴的方式，并讨论了目前关于救生衣的建议。这也将提高人们对 WCD 可能对特定患者起到救生作用的认识。
病例介绍
急诊科医生将一名 47 岁的白人男性因非 ST 段抬高型心肌梗死收治至我们急诊科。除尼古丁滥用（35 包年）外，患者没有其他病史（包括酗酒）或既往用药史。家族、社会和环境史均无异常。在急诊科，体格检查和神经系统检查显示以下生命体征：心率 112 次/分，血压 152/103 mmHg，呼吸室内空气时血氧饱和度 97%，呼吸 15 次/分，耳温 37.8 °C。患者清醒（格拉斯哥昏迷量表评分为 15 分），各方面定向力正常，没有任何神经系统缺陷。心电图 (ECG) 显示窦性心动过速，V4 和 V5 导联 ST 段压低。他被直接转至导管室。患者被诊断为三支血管疾病，右冠状动脉 (RCA) 完全闭塞、左前降支 (LAD) 狭窄 80% 以及回旋支 (Cx) 狭窄 75%。RCA 置入支架，随后进行 TIMI（心肌缺血血栓溶解试验）III 流（图 1）。根据“仅罪犯病变”策略，LAD 和 Cx 在急性情况下未置入支架。介入后超声心动图检查显示收缩期左心室射血分数严重降低（15-20%）。除了药物治疗（包括双重抗血小板和心力衰竭治疗）（表 1）外，患者还接受了 WCD（LifeVest®，ZOLL 医疗公司，美国宾夕法尼亚州匹兹堡）。他计划在 4 周后进行早期随访。出院七天后，患者出现电风暴。回家后，当晚 WCD 电击两次（晚上 8 点 39 分和 8 点 41 分）（图 2），之前没有心绞痛或晕厥症状。患者被救护车送往急诊室。入院时，他的生命体征正常（心率 88 次/分，血压 117/81 mmHg，呼吸室内空气时氧饱和度 99%，呼吸 18 次/分，耳温 36.9 °C）。他清醒（格拉斯哥昏迷量表评分为 15），各方面定向力正常，没有发现神经系统缺陷。心电图显示正常窦性心律，III 导联双相 T 波，V5 和 V6 导联负向 T 波，以及 3 次室性期外收缩 (VES)。
图 1
冠状动脉造影。a 右冠状动脉 (RCA) 完全闭塞（左前斜 [LAO] 视图）。支架植入后冠状动脉造影：RCA 血管造影（LAO 视图）
图 2
心电图记录到室性心动过速。36 秒后电击终止室性心动过速，随后恢复窦性心律
在急诊室监测期间，记录到复发性非持续性室性心动过速，并为患者静脉注射 5 毫克美托洛尔。初步实验室检测显示，除肌钙蛋白升高（91.1 pg/mL）外，其他值均正常，第二次检测无阳性动态（表 2）。肌酐激酶也在正常范围内。患者被转入我们的胸痛科。晚上，WCD 因室性心动过速再次电击（凌晨 2 点 56 分）。患者从未抱怨过心绞痛，心电图也没有复发性心肌缺血的新证据。患者接受静脉注射 10 毫克吗啡以镇静，150 毫克胺碘酮和 5 毫克美托洛尔以抑制室性心动过速。凌晨 4 点后，患者在很短的时间内（4:19、4:37、4:49、4:51、4:53、4:56）发生数次电击，同样是由于单形性室性心动过速所致。患者静脉注射 0.5 mg 芬太尼、60 mg 丙泊酚、100 mg 罗库溴铵进行镇静，然后插管、进行呼吸机通气并转入重症监护病房 (ICU)，开始持续输注胺碘酮（1050 mg/50 mL，5 mL/小时）。校正 QT (QTc) 间期在正常范围内。不久后，又发生第二次雷暴（电击时间分别为 5:09、5:12、5:18、5:20、5:24、5:26、5:27、5:30）。再次静脉注射 5 mg 美托洛尔后，室性心动过速停止。其间，由于电池电量不足，救生衣换成体外除颤贴片，随后患者又接受七次电击。进行冠状动脉造影，在已知 80% 左前降支狭窄处植入两枚药物洗脱支架。尽管持续静脉注射美托洛尔（2 毫克/小时）和单次镁输注（2 克/2 分钟），尖端扭转型心动过速仍然持续存在，需要额外进行 11 次体外除颤（图 3）。
图 3
尖端扭转型室性心动过速
冠状动脉造影后，进行了 EP 研究，因为 12 导联心电图提示室性心动过速是由复极阶段早期的室性早搏触发的。部分早搏表现为室性二联律（图 4），从而诱发具有多形性和部分尖端扭转型室性心动过速的室性心动过速，在某些情况下导致室性心动过速快速转变为心室颤动。室性心动过速起源/早搏的病灶位于左心室后壁，并被射频 (RF) 能量消融。
图 4
十二导联心电图显示心室二联律
在第二天，又有三次形态相似的室性心动过速必须通过体外除颤器电击来终止。因此，重复了 EP 程序，并通过射频能量消融针对同一焦点。最后，没有再发生室性心动过速。两天后，患者接受双腔 ICD 植入术以二级预防猝死。在持续输注美托洛尔和饱和胺碘酮水平后，患者经历了 3 天的无室性心动过速间隔，然后拔管并转至胸痛科。住院结束时，左心室射血分数的超声心动图随访显示射血分数提高了 30-35%。
重症监护治疗期间，患者出现呼吸机相关性肺炎，予哌拉西林和他唑巴坦静脉注射治疗8天。
在通过远程监控进行的 3 个月 ICD 随访中，没有再出现电击，但记录了三次非持续性室性心动过速 (VT)。
讨论
我们报告了一例患者在 MI 后不久出现电风暴的病例。患者受到 WCD 的保护，终止了 17 次反复室性心动过速发作。患者需要接受 18 次体外 ICD 电击，直到射频消融和药物治疗建立稳定的窦性心律。
一般而言，在血流动力学不稳定的情况下，立即体外终止室性心动过速对于生存至关重要。使用 WCD 检测和治疗室性心动过速与立即体外除颤一样有效 [10]。对于有 SCD 风险且有潜在但无立即植入 ICD 指征的患者，可考虑使用 WCD。此外，WCD 为有 ICD 且有系统取出指征（例如由于活动性感染）的患者提供了一种有效的保护手段，直到可以重新植入永久性 ICD。对于这名特殊患者，决定使用 WCD 是因为梗塞面积大、左心室功能严重受损以及血运重建不完全，因为复发性心肌缺血可能更容易导致室性心律失常。
无论是体外还是体内除颤，在雷暴期间，缓解清醒患者的痛苦和疼痛都非常重要。反复电击可能会增加交感神经紧张，从而通过增加儿茶酚胺水平引发进一步的心律失常。镇静不仅可以减少交感神经激活，还可以消除侵入性床边操作和重症监护室 (ICU) 患者管理带来的不适。因此，建议所有处于这些情况下的患者使用镇痛镇静剂，以降低儿茶酚胺水平并防止疼痛和进一步的情绪困扰 [14]。在我们的案例中，镇静剂对室性心动过速的发生或频率没有影响。
由于 WCD 有效地感知并终止了复发性室性心动过速，因此在雷暴初期处理期间没有脱下背心。由于室性心动过速的自动检测和终止，ICU 团队的工作量显著减少，因为没有团队成员需要参与通过电击终止心律失常。然而，ICU 团队越来越认为 WCD 每次电击前的语音信息令人不安。因此，由于可能存在电池电压低的情况，心律失常治疗改为体外除颤。值得注意的是，皮肤上没有发现烧伤。
按照惯例，制造商会为患者提供两块电池。一块电池建议与背心一起使用，另一块电池留在充电站。有效电击的总次数取决于几个因素，例如电池已经运行的时间或警报信号的数量。据制造商称，24 小时后的剩余电池容量足以发出 5 次 150 焦耳的电击 [15]。虽然每个充满电的电池都能供电 24 小时以上，但我们的患者听从了这一建议，在早上更换了电池。因此，我们的病例表明，尽管运行时间为 12 小时，但仍能发出 17 次有效电击。据制造商称，有一个未发表的病例，其中一名患者在电池未放电的情况下发出了 30 次有效电击。此外，由于最佳电击矢量（贴片的前后位置），与贴片位于前外侧位置的自动体外除颤器（AED，150-360 焦耳）相比，电击能量可能更低 [15]。
猝死一级预防指南建议，在急性心肌梗死后等待 40 天，在冠状动脉血运重建后等待 90 天，然后才能植入永久性 ICD。随机试验表明，急性心肌梗死后早期植入 ICD 并无益处 [5,6]。尽管指南指导了药物治疗和血运重建，但在此等待期间，SCD 风险仍然增加。因此，间歇性保护装置可能是降低此期间 SCD 风险的有效选择。然而，在最近的 VEST 试验中的一项意向治疗分析中，WCD 疗法未显示 SCD 显著减少，但表明 WCD 组的 SCD 风险有降低趋势。此外，WCD 治疗与心肌梗死后头几天的总死亡率较低有关。20 名接受适当电击的患者中有 14 名存活时间超过 90 天。相比之下，14 名患病患者尽管被分配到治疗组，却没有佩戴 WCD。不坚持佩戴装置可能会使结果产生偏差 [13,16]。因此，在“治疗效果”分析中（……“如果 WCD 真的被佩戴了”……），心律失常死亡和死亡率可以显著降低 [17]。一项关注患者舒适度的试验表明，佩戴 WCD 会降低生活质量 [18]。48% 的 WCD 患者睡眠障碍，日常活动能力下降。尽管如此，根据指南，在考虑风险因素后，应向积极主动的高危患者提供 WCD [2,9]。此外，通过远程医疗对 WCD 患者进行更好的密切监测可能会提高患者的接受度和生活质量 [19]。
在我们展示的病例中，电风暴的治疗是根据现行指南建议进行的，包括药物治疗：抗心律失常药物治疗是β受体阻滞剂和胺碘酮的组合 [20,21]。由于电风暴多见于缺血性心脏病患者，要么由心肌缺血引发，要么以疤痕为基质发生；指南还建议紧急进行血运重建 [20]。然而，这并没有终止我们患者的室性心动过速。随后，根据现行建议，作为我们治疗方法的一部分，导管消

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