服用口服避孕药的患者颈动脉漂浮血栓远端移位：病例报告
抽象的
我们报告了一例因口服避孕药导致颈动脉浮动血栓远端移位的病例。
一名服用口服避孕药的 48 岁女性出现构音障碍和步态障碍。超声检查和脑动脉造影等检查发现左侧颈动脉分叉处有漂浮血栓，但无狭窄。尽管进行了抗栓治疗，漂浮的颈动脉血栓仍迁移至同侧大脑中动脉，导致严重中风。
一些漂浮血栓对保守治疗有抵抗力，并有向远端迁移的风险，可能在急性期引发严重中风。
介绍
颈动脉内膜切除术 (CEA) 是颅外颈动脉闭塞性疾病的标准治疗方法。然而，对于治疗颈动脉漂浮血栓，确定更合适的治疗方法（手术或药物治疗）存在争议。一些报告建议采用抗血栓药物等保守疗法 [1,2]，而另一些报告则将漂浮血栓诊断为严重病变并建议采取积极疗法，包括紧急 CEA [3]。在本报告中，我们描述了尽管进行了强化抗血栓治疗，漂浮颈动脉血栓仍向远端迁移至同侧大脑中动脉的情况。
病例介绍
一名 48 岁的亚洲女性，患有痛经，服用口服避孕药（Edulen，炔雌醇 50 μg，乙炔诺二醇醋酸盐 1000 μg）6 个月，于 2003 年 9 月 25 日晚上 7 点突然出现言语困难。她的症状在几分钟内缓解。10 月 1 日，言语困难和行走不稳再次发作，她被送往我们医院。她的母亲和祖父有脑梗塞病史，但细节不明。患者自 1999 年以来一直吸烟（每天 20 支）。
体格检查未发现意识障碍或认知功能障碍，但右腿轻度无力。患者接受评估，美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 评分为 2 分。即时脑部计算机断层扫描 (CT) 显示未见早期缺血性改变；然而，磁共振图像 (MRI) 上的扩散加权图像 (DWI) 显示左侧岛叶皮质有稍高强度病变。在灌注加权 MR 图像 (PWI) 中未检测到侧向性。MR 血管造影显示左侧大脑中动脉 (MCA) 分支可视化不佳。
脑血管造影提示左颈动脉分叉处有漂浮血栓（图1）。GE LOGIQ 700颈动脉双功能超声检查提示颈动脉前外侧壁有一个3 mm等回声漂浮血栓（图2）。漂浮血栓随心动周期轻微移动。左颈动脉内膜中层未见明显动脉粥样硬化改变。经胸及经食管超声心动图均正常。动态心电图未见心律失常。常规生化和血液学检查，包括凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗核苷酸抗体和抗心磷脂抗体，均在正常范围内。脑脊液分析未见异常。
图 1
2003 年 10 月 1 日进行的脑血管造影。在左侧颈内动脉处观察到漂浮的血栓（箭头）。
图 2
2003 年 10 月 1 日进行的颈动脉双功能超声检查。在左侧颈内动脉处观察到漂浮血栓（箭头）。
尽管处于缺血性卒中的超急性期，我们仍决定不采用血栓溶解疗法，而是采用保守疗法，因为患者神经功能缺损轻微，无弥散-灌注失配，无动脉造影颈动脉狭窄和大脑中动脉外周分支闭塞。我们给予静脉注射肝素（10,000 单位/天）、口服阿司匹林（100 毫克）和噻氯匹定（100 毫克）。幸运的是，她的神经功能缺损逐渐好转，并在几天内完全消失。然而，入院 5 天后，她突然出现完全失语和严重的右侧偏瘫。发作后立即进行的 MRI 记录到左侧大脑中动脉区域存在较大的弥散-灌注失配，MR 血管造影显示左侧大脑中动脉主干完全闭塞。紧急脑动脉造影显示颈动脉漂浮血栓消失（图3），颈动脉无狭窄，同侧大脑中动脉水平部完全闭塞（图4）。
图 3
2003 年 10 月 5 日，神经功能恶化后立即进行脑血管造影。未观察到漂浮血栓。
图 4
紧急脑血管造影显示左侧大脑中动脉水平部分完全闭塞。
局部动脉血栓溶解后行经皮腔内脑球囊成形术。虽然左侧大脑中动脉部分再通，但左侧大脑中动脉上段大面积梗死完全，导致严重的神经功能缺损（第30天NIHSS评分21分）。随访颈动脉双功能超声检查显示漂浮血栓消失，未见斑块。继续服用阿司匹林（100mg）作为二级预防药物，戒烟和停用口服避孕药。由于没有颈动脉残留狭窄，因此认为不宜行CEA。
讨论
漂浮血栓并不常见，先前的血管造影研究表明，0.4% 至 1.5% 的缺血性脑血管病病例中存在漂浮血栓 [1,4,5]。大多数漂浮血栓与动脉粥样硬化斑块、心源性栓子、动脉夹层和与凝血病相关的全身性疾病有关 [1,2,5,6]。由于患者既无颈动脉粥样硬化斑块，也无导致血凝块形成的全身性疾病，如胶原病、全身性癌症和凝血异常，因此我们推断漂浮血栓与口服避孕药和吸烟有关。用扫描电子显微镜观察经常发现超微观溃疡和血栓，即使在光滑的斑块中也是如此 [7]。口服避孕药和吸烟可能会激活颈动脉分叉处的凝血级联，而该处的动脉内膜往往会被湍流破坏。
脑梗死与避孕药的使用之间存在关联，尤其是吸烟和高血压病史，此前已有研究 [8]。然而，将避孕药与漂浮血栓联系起来的报道很少。Buchanet 等人 [1] 描述了一种与避孕药有关的腔内血栓，并报告称使用肝素和华法林治疗后血栓减少了。然而，我们患者的临床病程应该提醒临床医生，一些漂浮血栓对保守治疗有抵抗力，并且有向远端迁移的风险，可能在急性期引起严重中风。
强化抗血栓治疗通常被认为是治疗漂浮血栓的一线治疗选择 [1,2]。即使颈动脉狭窄处于慢性期，手术干预仍被视为次要治

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