健美运动员药物性急性胰腺炎：病例报告
抽象的
健美运动员和运动员不加控制地使用各种药物和补品很常见，这可能导致严重的不良并发症。只有一小部分急性胰腺炎病例是由药物引起的，病例报告对于确定胰腺炎的潜在药物相关风险至关重要。这里我们介绍了第一份已发表的病例报告，该报告涉及一名之前健康的男性，在排除了所有其他胰腺炎原因后，该患者与娱乐性使用合成代谢雄激素类固醇、皮下生长激素和克伦特罗有关。
一名 31 岁的阿拉伯男性健美运动员出现急性腹痛，伴有恶心和向背部放射的剧烈疼痛。患者未吸烟或饮酒，但正在使用多种与健美相关的药物，包括合成代谢雄激素类固醇、皮下生长激素、克伦特罗和多种维生素补充剂。实验室研究显示白细胞计数正常，C 反应蛋白升高，天冬氨酸氨基转移酶和总胆红素轻微升高，其余肝功能检查正常，淀粉酶和脂肪酶升高。患者没有高甘油三酯血症或高钙血症，近期没有感染、腹部手术、创伤或蝎子暴露。影像学和实验室检查未发现胆道疾病和 IgG4 疾病。腹部计算机断层扫描显示肝肿大，胰腺体尾弥漫性增厚和水肿，胰周脂肪条带。腹部超声检查显示肝轻度肿大，无胆结石征兆。遗传性胰腺炎相关突变基因检测结果为阴性。医生诊断为药物性急性胰腺炎，并对他进行了积极的静脉补液和止痛治疗。患者已避免继续使用这些药物和补充剂，在 1 年的随访期间没有再发生胰腺炎。
本病例描述了一名患者在服用合成代谢雄激素类固醇、皮下生长激素和盐酸克伦特罗后，出现药物性急性胰腺炎，排除了所有其他常见的急性胰腺炎病因。临床医生应警惕健美运动员和运动员在使用类似药物组合时发生药物性急性胰腺炎的可能性。
介绍
当今的健美运动员中，生长激素和合成代谢雄激素类固醇 (AAS) 等可增强运动表现和美观的补充剂已十分常见 [1,2]。由于缺乏对此类药物有害副作用的了解和认识，可能会影响运动员的身心健康 [2]。健美运动员无节制地使用这些物质的现象令人担忧地增多，这可能导致多种器官特异性病变，包括胰腺炎，这是一种由胰腺酶自我消化腺体而引起的炎症过程。急性胰腺炎在世界范围内的患病率尚不清楚，但每年估计每 100,000 人中有 5 到 80 人患有急性胰腺炎，美国和芬兰的数据记录更为详细 [3]。其影响可轻可重，死亡率大致在 < 1% 到 > 30% 之间 [4,5]。最常见的表现是严重的上腹部疼痛，通常放射到背部，可以通过血清淀粉酶和脂肪酶的组合以及腹部超声 (US) 和计算机断层扫描 (CT) 等影像学检查进行诊断。胆结石 (30–60%) 和酗酒 (15–30%) 是急性胰腺炎最常见的病因。然而，内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)、创伤、高甘油三酯血症、甲状旁腺功能亢进、胰腺肿瘤、手术、感染、解剖变异和药物引起的急性胰腺炎 (DIAP) 是其他不太常见的病因。
由于关于 DIAP 病例的文献不足，这种疾病的确切发病率和患病率尚不清楚。诊断是排除性的，DIAP 的即时处理是停用致病药物并提供支持性护理。如果不能及早发现致病药物，可能会导致胰腺受到不可逆转的损害，并因持续摄入该物质而延长住院时间并反复住院 [6,7]。因此，病例报告对于提高对急性胰腺炎不常见病因的认识至关重要。
病例介绍
一名 31 岁的阿拉伯男性健美运动员因急性发作严重上腹部疼痛并伴有恶心而到急诊室就诊，疼痛放射至背部。患者未报告任何体重减轻、发热、发冷、疲劳或心血管、呼吸、神经、肌肉骨骼、血液或内分泌疾病的全身症状。无重大内科或外科病史。没有已知的恶性肿瘤、感染、创伤或接触蝎子史。无家族史，包括胰腺炎。患者否认有吸烟或饮酒史。他的饮食富含蛋白质，肉类摄入量高。他承认自己在一个月前开始服用以下几种药物：Halotestin（氟甲睾酮）、Proviron（美睾酮）、Masteron（每周四次，丙酸屈他雄酮）、Winstrol（每周四次，司坦唑醇）、Nolvadex（他莫昔芬）、“test-E”（每周两次，庚酸睾酮）、“prop”（每周四次，丙酸睾酮）、“tren”（每周四次，醋酸群勃龙）、“clen”（每周三次，克伦特罗）以及多种维生素补充剂。他还每周五次注射一家廉价供应商提供的生长激素，剂量是推荐剂量的两倍。
入院时血流动力学稳定，体格检查发现上腹部明显压痛，无反跳痛。实验室检查发现血红蛋白稍低：12.9（13.5-17.5）g/dL；白细胞计数（WBC）正常：9.2×109（4.5-11.0）×109/L；C反应蛋白（CRP）升高：12.9（13.5-17.5）g/dL；肌钙蛋白正常，肌酐0.713（0.2-1.2）mg/dL；肌酸蛋白激酶（CPK）升高：221（30-190）U/L；钠（Na+）：137 130-145）mmol/L；钾（K+）：4.57（3.5-5.4）mmol/L；天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 略有升高：47 (6-34) U/L；总胆红素：22.70 (3.4-20.50) U/L，其余肝功能检查正常：丙氨酸氨基转移酶 (ALT)：45 (0-55) U/L；碱性磷酸酶 (AP)：33 (1-60) U/L；淀粉酶和脂肪酶升高：分别为 525 (30-11) U/L 和 503 (23-300) U/L。腹部 CT 扫描（口服和静脉造影）显示肝肿大，胰腺体尾弥漫性增厚和水肿，胰周脂肪条带，但无积液或胰腺坏死的证据（图 1）。根据临床表现和CT检查结果，患者被诊断为急性胰腺炎，急性胰腺炎床边严重程度指数（BISAP）评分为0（死亡风险< 1%），其特征是无器官衰竭和局部或全身并发症。
图 1
腹部轴向 CT 检查显示胰腺体尾部弥漫性增厚和水肿，胰周脂肪条带，无胰腺坏死证据
为了确定急性胰腺炎的病因，医生详细询问了病史，并做了额外的实验室检查，包括 IgG4 水平、血清甘油三酯水平和血清钙水平，结果均正常。遗传性胰腺炎基因检测未发现 CFTR、PRSS1 或 SPINK 基因突变的证据。通过积极的静脉补液和止痛治疗，他的临床症状有所改善，并在 3 天后出院。一周后进行腹部超声检查，结果显示肝轻度肿大，没有胆结石的证据，胰腺正常。
排除所有其他可能的原因，并考虑到药物的摄入和症状出现之间的时间关系，他患上胰腺炎的最可能病因是他发病前一个月开始服用的混合药物。随后，医生建议他不要再使用任何类固醇、生长激素或其他补充剂。在 1 年的随访期内，他没有出现任何症状，也没有进一步的胰腺炎证据，这也是怀疑是 DIAP 的另一个原因。表 1 总结了我们病例的时间表。
讨论
即使在排除了最常见的病因后，急性胰腺炎的病因仍很难确定。我们的患者提供了 IAP/APA 循证指南中关于急性胰腺炎初步诊断检查的前四个组成部分：（1）详细的个人病史，（2）家族史，（3）体格检查，和（4）实验室检查（即肝酶、钙、甘油三酯）[4]。多项影像学检查、IgG4 检测和基因检测排除了急性胰腺炎的常见病因。此外，肌酸蛋白激酶升高、AST 略微升高和肌钙蛋白正常可能是由于骨骼肌来源，这在健美运动员中并不少见[5]。此外，患者可能因使用合成代谢类固醇而继发轻度肝炎，进一步检查未发现任何其他病因，如病毒、自身免疫或代谢性肝炎。然而，由于在这次检查后无法确定病因，并且患者承认服用过 AAS、生长激素和克伦特罗，我们推测这是 DIAP 病例。尽管药物相关原因导致的急性胰腺炎总体上很少见（0.1-2%），但据报道许多药物都会导致急性胰腺炎 [8,9,10,11]。由于对 DIAP 的大部分了解来自病例报告和病例系列，实际发病率可能更高 [9,12]。其中最常见的是止痛药和抗炎药，约占 30%，其次是抗菌药和心血管和免疫调节药物（主要是硫唑嘌呤和 6-巯基嘌呤）[13]。如果症状在服药后以紧密的时间顺序出现，在停药后有所改善，并在重复接触后再次出现，则可以归类为因果关系 [14]；然而，在实践中，很少会再次使用假定的致病药物。
已详细描述了导致 DIAP 的各种药物 [9]。在分析这些综述并进行全面的文献检索后，我们得出结论，之前没有此类药物组合或这些单个成分可能引起药物性急性胰腺炎的报道：氟甲睾酮、美睾酮、丙酸屈他雄酮、司坦唑醇、他莫昔芬、庚酸睾酮和丙酸睾酮。在 Medline 和 PubMed Central 文献综述中，使用搜索词“生长激素”、“胰腺炎”和“运动员”查找病例报告，仅得到两个结果，其中一个是 16 岁运动员因精氨酸引起的急性胰腺炎病例 [15]。此外，使用搜索词“健美运动员”和“胰腺炎”仅得到两例病例报告 [16,17]。经过广泛的文献检索，我们认为这是第一例报道的可能由 AAS/克伦特罗/生长激素诱发的急性胰腺炎病例。然而，之前也有报道称急性胰腺炎与醋酸群勃龙 [16] 和他莫昔芬 [18] 的摄入有关。表 2 将我们患者的病例与文献中已发表的运动员和健美运动员药物诱发急性胰腺炎数据进行了比较。对该患者的药物进行因果关系评估具有挑战性，因为他同时使用多种健身补充剂，并完全停止使用。应使用 Naranjo 量表或 Weissmanet al.[19] 提出的改良量表对每种潜在药物进行因果关系评估，以区分它们。有许多关于性腺激素引起急性胰腺炎的病例报告，这些激素很有可能是病因；然而，更有可能的是，本病例中涉及的多种不同药物和药物类别在引起急性胰腺炎方面发挥了独特的作用。Meczkeret al.在最近对 1060 例 DIAP 病例进行的系统回顾中发现，在所有 DIAP 病例中，2.36% 与性腺激素有关，而 7.36% 与多种药物使用有关 [9]。
这些药物诱发胰腺炎的具体机制尚不清楚，但可能的机制包括胰管收缩伴有局部血管性水肿和小动脉血栓形成、超敏反应以及细胞毒性和代谢作用 [12]。AAS [20] 和生长激素 [21] 对 DIAP 的确切影响尚不清楚。预测 AAS 可诱导免疫介导的炎症反应、直接细胞毒性、胰腺管收缩、小动脉血栓形成和胰腺代谢作用 [20]，儿科研究观察到生长激素会导致胰酶分泌 [22]。动物研究表明，精氨酸是一种强效的生长激素促分泌剂，可直接损害大鼠的胰腺腺泡细胞，并导致剂量相关的坏死性胰腺炎 [15]。
在年轻人和运动员群体中，提高成绩的药物 (PED)，尤其是 AAS，具有显著的有害副作用风险。除了增加肌肉质量等美观和运动方面的好处外，已记录的副作用还包括心肌梗死 [23]、肝损伤、肾功能障碍、睾丸萎缩、男性乳房发育和痤疮 [16]。生长激素是另一种药物，大约 5% 的美国高中生使用它，剂量高达治疗水平的 20 倍，通常作为 AAS 的辅助药物，以 4-6 周的周期服用 [24]。然而，先前关于生长激素诱发急性胰腺炎的病例报告来自接受治疗的生长激素缺乏儿童 [25]。除了关于生长激素的文献检索外，我们只发现一篇关于克伦特罗对胰腺影响的动物研究报告。 Guilhermoet al. 报告称，急性给予克伦特罗对马有提高运动成绩的作用，并且增加了胰腺β-2 肾上腺素受体的胰岛素分泌 [26]。然而，这并不能解释人类患胰腺炎的原因。总体而言，与胰腺相比，PED（如合成代谢类固醇）引起的病理机制在肝脏和肾脏中更为清楚 [1]。
在我们的患者中，由于治疗反应迅速、无既往发作史、CT 和超声成像结果阴性，因此未进行磁共振胰胆管造影 (MRCP) 和内镜超声检查以查明胰腺分裂和隐匿性微结石。对患者进行了 1 年的随访，未复发发作且未使用过药物。由于存在复发性胰腺炎的潜在风险，因此未再次对患者进行治疗。值得注意的是，在
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