极低出生体重婴儿间接疝修补术后直接膀胱疝：两例病例报告和文献综述
抽象的
腹股沟疝修补术是婴儿最常见的外科手术。尽管手术技术非常精细，但仍可能出现复发。文献中从未报道过复发时发生直接膀胱壁疝。
这里我们报告了两例直接膀胱疝病例：一名白人男婴在妊娠 25 周后出生，另一名白人男婴在妊娠 26 周后出生。这两个之前出生体重极低的婴儿在接受开放式双侧疝修补后都受到影响。右侧出现复发性疝，术中发现直接膀胱疝。在其中一例中，应用腹腔镜检查发现了膀胱上疝。在这些病例中，不成熟和产后困难可能是疝复发的原因。
对膀胱疝的误解可能会带来灾难性的后果。腹腔镜检查在类似情况下是一种有用的工具。
背景
早产儿的腹股沟疝发病率远高于足月婴儿、儿童和成人。30% 的出生体重 (BW) 低于 1000 克的婴儿会患此类疝 [1]，早产儿的手术修复具有挑战性。对于这些娇生惯养的患者，疝修补的最佳时机仍存在争议。早期修补可以防止嵌顿，因此许多儿外科医生建议这样做 [2]。然而，早期修补的主要问题包括手术期间和术后的心肺不稳定，以及越来越多的证据表明，即使早产儿已经达到过早年龄，麻醉剂和镇静剂也可能对发育中的大脑产生直接的毒性作用。因此，手术通常会推迟到足月年龄，尤其是对于最脆弱的早产儿 [3]。
复发可能以间接或直接疝的形式出现 [4]。罕见的腹股沟疝可能发生 [5]，外科医生必须意识到间接疝和直接疝可能会累及膀胱 [6–16]。
我们在此报告两例婴儿在双侧腹股沟斜疝开放修补术后发生继发性膀胱疝的病例。据我们所知，文献中从未报道过婴儿在原发性腹股沟疝修补术后发生直接膀胱壁疝的情况。
病例介绍
我们回顾性地发现了 2010 年至 2014 年期间两例膀胱疝病例。在这 5 年的观察期内，报告的儿科外科部门进行了 1100 例腹股沟疝修补术，其中绝大多数患者未满 1 岁。在这两例报告的病例中，我们最初都是在骶管麻醉下进行疝修补术。此后不久，通过几毫米的切口暴露外环，并分离疝囊和疝索结构。解剖囊后，用拉绳缝合（病例 1）或穿刺（病例 2）进行关闭。此外，这种缝合线用于将囊的残端固定在腹股沟通道内（通过内斜肌和外斜肌筋膜向后缝合并在外部结扎）。任何多余的囊都被切除。通过使用一针缝线将内斜肌固定于腹股沟韧带来重建腹股沟管，并使用两针缝线将外斜肌筋膜边缘适应腹股沟韧带。
一名白人男婴于妊娠 25 周后出生，体重 600 克。他患有呼吸窘迫综合征，在产房中使用表面活性物质治疗，并从出生起使用机械通气，随后接受持续气道正压通气 (CPAP) 2 个月。出生后超声检查显示一度产前脑室内出血残留明显。他出现中度支气管肺发育不良，并出现大的阴囊双侧腹股沟疝。在之前的手术中，新生儿科医生未观察到神经系统损伤的临床症状。出生后 4 个月（矫正龄 42 周），体重 4050 克时实施了双侧疝修补术。11 个月大时，他的右侧腹股沟区疤痕水平出现复发性腹股沟膨出，单侧复发明显。双侧睾丸均下降，大小适中。开始腹腔镜手术，在右侧腹股沟内环处可见一个小凹陷。但是，无法识别内疝环。由于疝囊在外部可清楚触摸到，因此采用开放探查继续手术。在识别外部腱膜后，可识别出厚壁疝囊（图 1）。插入 6 Ch 经尿道导管。用盐水填充膀胱可识别出突出的膀胱。膀胱复位后，重建腹横筋膜和肌肉边界。手术结束时再次进行腹腔镜检查，揭示了先前膀胱上疝的解剖结构（图 2）。在 4 年的随访期内未观察到复发（信息来自家庭儿科医生）。
图 1
突出的膀胱（星号）类似于增厚的疝囊。索带（箭头）由一个环分开
图 2
膀胱疝修补术后的腹腔镜视图。膀胱上方的腹膜凹陷（箭头）和脐内侧皱襞内侧（星号）表示以前的疝部位
一名白人男婴于妊娠 26 周后出生，体重 506 克；他属于小于胎龄儿 (SGA)。他患有呼吸窘迫综合征，接受了机械通气和 CPAP 治疗。双侧阴囊疝气发展；出生后 3 个月（矫正年龄 40 周）时，对这些斜疝进行了双侧开放式缝合。由于他的右侧睾丸位于腹股沟高位，因此需要根据 Shoemaker 的说法进行睾丸固定术。
术后，患者出现发热、去氧饱和和因金黄色葡萄球菌引起的败血症导致的 C 反应蛋白升高（10.3 mg/dL）。无伤口感染的外部征象。两个月后，患者右侧腹股沟肿胀复发，后自行消退。开始开放式腹股沟修复手术，发现直接膀胱疝与膀胱索分离（图 3），位于更内侧的位置。突出的脂肪表明前膀胱通过膀胱前间隙突出。膀胱复位后，对疝环进行了双层缝合。膀胱索修复术后未发现进一步的病理改变。4 个月的随访期间，未见复发，双侧睾丸均位于阴囊位置。
图 3
切开原腹股沟横切口疤痕后发现膀胱突出（第二例）。膀胱下方可见腹膜前脂肪
表 1 对这两种情况进行了简要概述。
讨论
尸体和放射线研究表明，大量婴儿、儿童甚至成人可能会出现暂时性腹膜外膀胱疝，这种现象被称为“膀胱耳”[13]。根据这些观察，膀胱可能会疝入内环，而膀胱突出的程度取决于膀胱充盈情况。
据报道，成人下腹部疝气中膀胱受累的发生率为 1% 至 10% [6]。直疝和斜疝的发生率相同，疝气主要发生在右侧 [6]。
腹股沟斜疝修补术中膀胱受累的发生率尚不清楚。Shaw 和 Santulli 使用皮瓣技术对 27 名女性患者进行了膀胱受累的滑疝修补术 [1]。另外还有几篇病例系列报道了儿童疝修补术中膀胱受累的情况。Colodny 报告了 6 例确诊膀胱受累的病例和 1 例未确诊膀胱损伤的病例 [2]。相比之下，在一项 6361 例大型单外科医生系列研究中，只有 2 例患者（0.03%）患有滑膀胱疝 [9]。
表 2 收集了关于儿童膀胱疝和某些近乎灾难性的医源性膀胱损伤的报告。在所介绍的 9 例病例中，有 8 例为男性患者。膀胱疝在 3 例中影响左侧，在 2 例中影响右侧。在 3 例中，未报告受影响的一侧，在 1 例特殊病例中，发生了中线突出。所介绍的系列病例中没有患者之前接受过腹股沟疝修补手术。膀胱损伤是由于膀胱脱垂到间接疝囊中或腹股沟管内侧入路错误造成的。
与上述观察结果相反，我们的患者在腹股沟斜疝初次修复后复发，并发生了膀胱疝。在这两种情况下，膀胱壁都是通过膀胱前腹壁的开口直接脱垂的。该开口的内侧边缘与腹直肌鞘的外侧边缘（Hesselbach 三角）对齐 [17]。
总体而言，儿童开放性疝修补术后疝复发率为 0.8% 至 3.8% [11]。先天性斜疝修补术后直接疝发生率增加是一个众所周知的现象。在之前的一系列研究中，62 名儿童中有 20 名患有

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