肾移植后转移性结肠癌患者有效的化疗和靶向治疗辅以立体定向放射治疗：病例报告
抽象的
先前的研究表明，接受肾移植的患者罹患恶性肿瘤的风险更大。由于有效的手术技术和免疫抑制疗法的进步，器官接受者的寿命更长。然而，关于移植后结肠直肠癌患者的推荐治疗类型的信息不足。我们描述了一名接受肾移植的患者的肿瘤治疗，该患者在移植 5 年后出现转移性结肠癌。
患者为66岁白人男性，患有高血压、2型糖尿病、阵发性心房颤动和肾功能衰竭，于2013年成功接受肾移植。2018年4月发现乙状结肠腺癌，并进行手术切除。组织学诊断为低度腺癌。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描显示肝脏第VII段有2.5厘米转移灶，左侧有转移性主动脉旁淋巴结。因此临床诊断为转移性（IV期）乙状结肠癌（AJCC TNM系统）。患者正在服用的药物包括免疫抑制药物和治疗心血管合并症的药物。 2018年7月开始姑息西妥昔单抗联合亚叶酸-氟尿嘧啶-伊立替康化疗，后因不良反应将帕尼单抗换成西妥昔单抗。2018年8月随访PET/CT显示病情稳定，因副作用不愿继续帕尼单抗联合亚叶酸-氟尿嘧啶-伊立替康治疗方案，予10× 5 Gy立体定向放射治疗肝转移灶及帕尼单抗单药治疗。2019年1月PET/CT显示肝转移灶消退，主动脉旁淋巴结进展，予5× 8 Gy立体定向放射治疗主动脉旁病变。同时，患者共接受16个周期的帕尼单抗治疗，至2019年6月达到完全缓解。2019年7月，患者可能由于合并心血管疾病而发生出血性中风，随后死亡。
由于关于器官移植后患者的肿瘤治疗信息稀缺，因此有关其肿瘤治疗的数据至关重要。据我们所知，这是第一份描述移植后转移性结肠直肠癌患者成功接受化疗和靶向治疗并辅以立体定向放射治疗的病例报告。
背景
癌症是全球第二大死亡原因，其中结直肠癌 (CRC) 是所有癌症相关死亡的第二大常见原因 [1]。先前的分析表明，接受肾移植的患者患 CRC 等恶性肿瘤的风险高于一般人群 [2,3,4,5]。器官移植后，患者患癌症的可能性是普通人群的三倍，总体癌症发病率为 1.9–18% [3,4,6]。由于长期使用免疫抑制药物会增加患癌风险，因此移植后癌症发病率的上升很可能是由长期使用这些药物造成的 [7,8]。
由于有效手术技术和免疫抑制疗法的进步，器官接受者的寿命更长，移植物的存活率也提高了 [2]。这些患者的存活率提高，以及他们更高的 CRC 发病率表明，越来越多的接受者可能需要接受 CRC 治疗。
药物治疗，包括化疗和靶向治疗，已成为转移性 CRC 的主要治疗形式 [6]。然而，这类患者群体给医疗保健专业人员在选择合适的肿瘤治疗方法方面带来了挑战。患者在移植后服用特殊药物，并且往往患有各种影响肿瘤治疗可行性和疗效的疾病。然而，关于移植后 CRC 患者的推荐治疗类型，信息不足，也没有明确的指南。
在本病例报告中，我们描述了一位曾接受肾移植并在 5 年后出现转移性结肠癌的患者的肿瘤治疗。
病例介绍
一名 66 岁的白人男性患者，有高血压、2 型糖尿病 (DM)、阵发性心房颤动、既往甲状旁腺腺瘤和原因不明的肾衰竭病史，于 2013 年成功接受肾移植。患者不吸烟或饮酒，也没有 CRC 家族史。2018 年 4 月，他因腹部不适到急诊科就诊。胃镜检查显示心室糜烂，而结肠镜检查和腹部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示乙状结肠腺癌，局部区域浸润微小。由于出现肠梗阻症状，根据 Hartmann 的建议实施紧急手术切除。组织学诊断为低级别腺癌，pT3 N1b（3/9+1TD），V1，Pn-，R0，N-K-Ras 野生型。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描 (FDG-PET)/CT 扫描显示肝脏第 VII 段有 2.5 厘米转移。左侧有转移性主动脉旁淋巴结，并且肝脏中还有可能存在其他较小的转移（图 2a、f）。因此，患者的临床诊断为转移性（IV 期）乙状结肠癌（AJCC TNM 系统）。根据多学科团队 (MDT) 的建议，建议采用一线姑息性西妥昔单抗加亚叶酸-氟尿嘧啶-伊立替康 (FOLFIRI) 化疗治疗。
图1显示了患者患病及治疗的主要事件。
图 1
患者患病及治疗主要事件流程图
患者目前服用的药物包括免疫抑制药物：他克莫司、甲基泼尼松龙、吗替麦考酚酯，以及其他药物：氯沙坦、泮托拉唑、氨氯地平、呋塞米、钾、骨化三醇、阿托伐他汀、恩格列净、度拉鲁肽、速效和长效胰岛素。患者的体质指数为30.9 kg/m2。他的东部肿瘤协作组（ECOG）表现为1。在开始治疗之前，患者的常规实验室检查均在正常范围内，血压和血糖值控制良好。
自2018年7月起，患者接受一轮一线西妥昔单抗-FOLFIRI治疗。不良事件（AE）包括血糖水平波动、腹泻和低镁血症，均得到充分治疗。为降低进一步 AE 的风险，将西妥昔单抗替换为帕尼单抗，患者在第二至第四轮化疗中接受帕尼单抗-FOLFIRI 治疗。患者在治疗期间出现腹泻、低镁血症和体重显著下降（5 kg）。2018年8月随访 PET/CT 扫描显示病情稳定：左主动脉旁淋巴结消退，肝转移灶大小无进展，无局部复发（图 2b、g）。
图 2
治疗不同阶段的靶区、肝脏及主动脉旁 (PAO) 区域的 PET/CET 扫描图像。a,f 术后图像：肝脏及 PAO 区域可见转移（2018 年 5 月）。b,g 靶向治疗联合 FOLFIRI 治疗后：肝脏疾病稳定，主动脉旁病变明显消退（2018 年 8 月）。c,h 立体定向放射治疗 (SBRT) 后，肝脏病变明显消退（2019 年 1 月）。d,i PAO 区域 SBRT 及同期单药帕尼单抗治疗后：出现完全缓解迹象（2019 年 4 月）。e,j 2019 年 6 月：完全缓解（2019 年 6 月）
由于严重的 AE，患者不愿意继续帕尼单抗-FOLFIRI 治疗方案。射频消融不是一种可行的治疗选择。根据 MDT 的决定，建议进行多模式治疗，包括对肝转移进行立体定向放射治疗。因此，2018 年 9 月，患者接受了 10× 5 Gy 立体定向体部照射 (SBRT) 治疗肝转移，采用吸气屏气技术 [9]。由于患者不同意继续使用 FOLFIRI 联合治疗（因其副作用），因此开始单药治疗。因此，患者接受了六个周期的帕尼单抗单药治疗。出现皮疹和低镁血症等 AE 后进行了治疗。
至2019年1月PET/CT检查显示肝转移瘤消退，但主动脉旁淋巴结进展（图2c、d），故对主动脉旁病变给予5× 8 Gy立体定向放射治疗（SBRT）。随访PET/CT检查显示主动脉旁淋巴结大小和代谢活性均消退（图2d、i）。同时，患者继续接受帕尼单抗单药治疗，至2019年6月共接受16个周期的帕尼单抗治疗。2019年6月底PET/CT扫描未见肉眼可见的FDG阳性恶性肿瘤（图2e、j），患者获得完全缓解。
2019年7月18日，患者突发出血性中风，陷入昏迷状态，尽管接受了神经外科干预和重症监护，但患者于10天后去世。
讨论
据我们所知，这是第一份描述对转移性结直肠癌移植后患者进行成功化疗和靶向治疗并辅以立体定向放射治疗的病例报告。
根据早期和近期的分析，肾移植接受者的 CRC 发病率明显高于普通人群 [2,3,5]，5 年生存率也低于普通人群 [10]。尽管大多数患者平均在移植后 10 年才确诊，但我们病例中的患者确诊 CRC 的时间要早​​得多，仅在移植后 5 年 [2]。但必须指出的是，我们的患者患有 2 型糖尿病并且肥胖，这些情况已被证明与 CRC 风险增加有关 [2,11]。
在诊断时和整个治疗过程中，我们的患者服用了免疫抑制药物。由于医生担心免疫抑制剂和化疗药物之间会产生有害的相互作用，患有晚期 CRC 的移植后患者有时无法接受充分治疗 [12]。我们的患者患有转移性 CRC，其中一处有肝转移，一处有主动脉旁淋巴结受累；因此，开始接受西妥昔单抗-FOLFIRI 治疗。
FOLFIRI 是一种由 5-氟尿嘧啶 (5-FU)、亚叶酸钙、伊立替康和表皮生长因子 (EGFR) 抑制剂西妥昔单抗组成的联

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