一名患者感染冠状病毒病 2019 后 3 周接受选择性腹腔镜结肠切除术：病例报告
抽象的
根据之前的报告，至少在 2019 冠状病毒病症状消退后 4 周才建议进行手术。然而，对于既往感染过 2019 冠状病毒病的患者，目前尚无关于结直肠癌择期腹腔镜结肠切除术的最佳时机和术前检查的有力证据。
一名 63 岁的亚裔男性在感染无症状 2019 冠状病毒病 3 周后，因乙状结肠癌接受了选择性腹腔镜结肠切除术。术后恢复良好，手术人员中无一人感染 2019 冠状病毒病。
对于这名在手术后 4 周内感染 2019 冠状病毒病的患者，术前下肢静脉超声检查和胸部计算机断层扫描是确保患者和医护人员安全手术的有用检查。如果在彻底的术前检查的基础上仔细选择病例，4 周内手术是可能的。本报告可能有助于就对先前感染 2019 冠状病毒病的人进行安全的结肠癌选择性结肠切除术达成共识。
背景
自 2020 年初 2019 冠状病毒病 (COVID-19) 大流行开始以来，由于需要投入有限的设备和医务人员来管理 COVID-19，结肠癌和 COVID-19 患者术后并发症的风险很高，以及感染工作人员和其他患者的风险，建议尽可能推迟结肠癌择期腹腔镜结肠切除术 [1,2,3]。考虑到在肿瘤进展的情况下手术治疗会很困难，当结肠癌处于 III 期或以下时，择期腹腔镜结肠切除术可推迟长达 3 个月 [4]。根据之前的报告，至少在 COVID-19 症状消退 4 周后才建议进行手术，这被认为是安全的 [5,6]。然而，目前还没有关于如何恢复推迟的择期腹腔镜手术的有力证据。此外，尚未建立安全的围手术期管理的术前检查证据。考虑到全球 COVID-19 的高患病率，强有力的证据表明，应立即制定对先前感染 COVID-19 的患者进行选择性腹腔镜结肠切除术的策略。
病例介绍
一名 63 岁亚裔男性，粪便潜血阳性，接受结肠镜检查，结果显示乙状结肠内有一溃疡状癌性病变（图 1）。病理检查显示中分化管状腺癌。根据计算机断层扫描 (CT) 上未发现明显淋巴结和远处转移，评估为临床 II 期结肠癌，计划 2 个月后行择期腹腔镜结肠切除术。除轻度糖尿病（糖化血红蛋白为 6.4%）外，常规术前血液检查、心电图和胸部 X 光检查未发现异常。
图 1
结肠镜检查结果。乙状结肠内有肿瘤
然而，手术前 28 天，患者的逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测出严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 呈阳性；需要进行这项测试是因为患者是其妻子的接触者，妻子发烧并被诊断出患有 COVID-19。由于患者无症状，他在隔离设施接受随访，并于预定手术前 18 天解除隔离。根据我院关于 COVID-19 大流行期间择期手术的规定，指示患者在手术前 14 天在家等候并保持身体距离。手术前五天，重复鼻咽拭子 (NPS) RT-PCR 检测 SARS-CoV-2 呈阴性。考虑到之前的 COVID-19 感染，手术前 2 天进行了胸部 CT 扫描和下肢静脉超声检查。此时胸部CT扫描显示右下叶周围有一小片毛玻璃影（GGO），这并非典型的结肠癌转移性病变，且在手术前2个月未发现（图2），提示为新冠肺炎感染后留下的瘢痕。体格检查未见呼吸道异常，超声未见下肢静脉血栓形成。因此，我们决定按计划对患者进行手术。
图 2
胸部 CT 扫描结果。图像显示手术前 2 个月无异常发现，手术前 2 天右下叶周围有毛玻璃影（白色圆圈）
腹腔镜结肠切除术在普通手术室进行，不在负压舱内进行。外科医生、麻醉医生和外科护士佩戴三级防护用品，如一次性手术帽、N95口罩、一次性防护服、一次性乳胶手套和防护镜，代替全面罩式呼吸防护设备[2]。气管插管、全​​身麻醉和硬膜外麻醉常规进行。腹腔镜乙状结肠切除术常规采用二氧化碳吹入造成气腹，腹腔镜凝固剪，连接排烟装置，频繁抽吸烟雾和雾气。采用自动缝合装置、无造口的功能性端端吻合术。对于围手术期深静脉血栓和肺栓塞的预防，使用弹力袜和间歇性充气压迫代替抗凝药物。患者手术过程良好，术后第八天出院。术后一个月，患者恢复良好，无并发症。术后两周，手术人员的 SARS-CoV-2 RT-PCR 结果为阴性。
讨论与结论
考虑到全球范围内 COVID-19 的高患病率，有必要就既往感染过 COVID-19 的患者进行选择性腹腔镜结肠切除术的最佳策略达成共识，同时考虑到患者和医务人员的安全。
本病例的手术是在患者隔离后 18 天（4 周内）进行的。根据之前的报道，从安全性角度考虑，建议在 COVID-19 症状缓解后至少 4 周内进行手术 [3,5]；但由于病例数较少，这一“四周规则”缺乏充分证据。之前感染过 COVID-19 的患者是否要等待超过 4 周才能接受手术？在 COVID-19 大流行期间，一些结肠直肠癌择期手术的病例需要推迟 [7]，尽管尽快恢复手术治疗也是必要的 [1]。在本病例中，手术计划是在 COVID-19 感染后相对较早进行的，因为确诊后已经过去了 2 个月，并且患者无症状，除轻度糖尿病外没有其他并发症。即使术前 SARS-CoV-2 PCR 检测呈阳性，也可以同时使用更高级别的个人防护设备 (PPE) 进行手术，以防止结直肠癌的进展。
尽管常规评估患者对全身麻醉和手术的耐受性，包括血液检查、心电图和 X 光检查，但由于患者之前感染过 COVID-19，因此还需要进行静脉超声和胸部 CT 扫描。术前筛查测试非常重要，包括静脉超声检查凝血病血栓形成和胸部 CT 扫描检查呼吸衰竭，而呼吸衰竭是 COVID-19 感染患者术后并发症的主要原因 [3,5]。此前有报道称，在 COVID-19 症状缓解后 1-2 周、2-4 周和 4 周以上接受手术的患者中，肺部并发症的发生率分别为 18.5%、11.7% 和 0.0% [5]。
一些研究报告称，深部血栓的 D-二聚体测量可能优于超声 [6]，因为可能存在下肢以外部位的血栓形成。然而，即使在没有血栓的情况下，恶性肿瘤也可能出现高 D-二聚体 [8]，这可能导致不必要地过度使用抗凝剂。因此，我们选择了静脉超声，因为它可以直接识别深静脉血栓形成和所需的治疗。如果超声怀疑有深静脉血栓形成，除了常规的围手术期抗凝治疗外，还可以使用肝素等药物。在本病例中，由于超声检查未发现深静脉血栓形成，因此仅采取了常规的预防措施。
胸部 CT 方面，若有肺储备功能不佳的征象，则需在重症监护病房进行严格的呼吸机管理，并可能在术后延迟拔管

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