高流量高容量间歇性血液透析滤过治疗二甲双胍相关乳酸性酸中毒致循环衰竭一例
抽象的
二甲双胍相关乳酸酸中毒是二甲双胍的一种众所周知的危及生命的并发症。我们在此报告一例患者，该患者因同时服用过量二甲双胍和酒精而患上二甲双胍相关乳酸酸中毒，但无器官表现，经高流量高容量间歇性血液透析滤过后康复。
一名 44 岁的亚洲女性患有 2 型糖尿病，试图自杀，服用了 10 片 500 毫克二甲双胍并饮用了约 600 毫升含有 15% 酒精的日本清酒。由于意识障碍，她被转至我们的急诊室。由于她处于休克状态，我们给她持续静脉注射去甲肾上腺素（0.13 μg/kg/分钟）。实验室检查结果包括乳酸水平为 119 mg/dL（13.2 mmol/L），碳酸氢盐为 14.5 mmol/L，血清二甲双胍浓度为 1138 ng/mL。她被诊断为二甲双胍相关乳酸性酸中毒，并因酒精而加重。输入4560 mL碳酸氢盐林格氏液（Na+135 mEq/L、K+4 mEq/L、Cl-113 mEq/L、HCO3-25 mEq/L）后，进行高流量高容量间歇性血液透析滤过。
（透析液流速：500 mL/min，置换流速：3.6 L/h）6 小时，以治疗代谢性酸中毒并清除乳酸和二甲双胍。结果，血清二甲双胍浓度降至 136 ng/mL，无需使用去甲肾上腺素即可维持正常生命体征。住院第 12 天，她被转入精神科病房。
HFHV-iHDF 可能能够有效清除二甲双胍和乳酸，并可能改善二甲双胍相关乳酸性酸中毒的血流动力学不稳定患者的状况。
背景
目前，二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的一线药物 [1]。二甲双胍相关乳酸酸中毒 (MALA) 是一种众所周知的、危及生命的罕见并发症，每年每 100,000 名患者中发病率不到 10 [2]。重症监护管理已逐渐降低 MALA 相关死亡率。然而，死亡率仍然超过 20% [3]。
MALA 通常发生在接受二甲双胍治疗的糖尿病患者中，这些患者由于二甲双胍排泄减少而出现肾脏表现。此外，肾功能不全会降低肾脏的氢排泄量，导致与二甲双胍无关的酸中毒 [4]。即使肾功能正常，二甲双胍过量或饮酒也是导致 MALA 的危险因素。在肾脏或非肾脏合并症中，MALA 的治疗包括常规肾脏替代疗法 (RRT)，特别是持续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 或血液透析 (HD)；然而，由于二甲双胍过量和饮酒，RRT 本身在治疗 MALA 方面的作用仍然未知。
我们在此报告一例患者，该患者因同时服用过量二甲双胍和酒精而患上无器官表现的 MALA，并通过高流量高容量间歇性血液透析滤过 (HFHV-iHDF) 康复。该病例表明，HFHV-iHDF 可能成为因同时饮酒而导致血流动力学不稳定的 MALA 患者的有效治疗方法。
病例介绍
一名 44 岁的亚裔女性，患有 2 型糖尿病和精神分裂症，正在我院接受治疗。针对 2 型糖尿病，她每天服用 1250 mg 二甲双胍和 50 mg 西他列汀磷酸盐水合物，睡前注射中效胰岛素 6 单位。针对精神分裂症，她接受了 8 mg 盐酸比哌立登、600 mg 丙戊酸、600 mg 卡马西平、15 mg 米氮平、25 mg 氯米帕明、25 mg 氯丙嗪、12.5 mg 异丙嗪和 40 mg 苯巴比妥的治疗。没有其他病史。她的父亲患有 2 型糖尿病。她每天吸烟两包，已有 24 年，社交时还喝酒。在与母亲争吵后，她服用了10片500毫克二甲双胍并喝了约600毫升含15%酒精的日本清酒，试图自杀。
她因意识障碍被转入我们的急诊室。体格检查和神经系统检查显示，她的格拉斯哥昏迷量表为 3（眼睛，1；言语，1；运动，1）。双侧瞳孔均为 1.5 毫米，光反射敏捷。呼吸频率为每分钟 30 次。心率为每分钟 120 次，血压为 120/60 毫米汞柱。由于她处于休克状态，随后她接受持续静脉注射去甲肾上腺素（0.13 微克/千克/分钟）。她的体温为 35.5 摄氏度。听诊时未发现湿啰音和哮鸣音。没有杂音。计算机断层扫描发现双肺均有吸入性肺炎。实验室检查结果（括号内为正常范围）显示天冬氨酸转氨酶水平为 16（7 至 35）IU/L，丙氨酸转氨酶水平为 15（7 至 40）IU/L，乳酸脱氢酶水平为 273（125 至 225）IU/L，肌酐水平为 0.94（0.60 至 1.20）mg/dL，血尿素氮水平为 12.7（8 至 20）mg/dL。 100% 氧气动脉血气分析显示 pH 为 7.067，动脉血氧分压为 143 mmHg，动脉血二氧化碳分压为 52.9 mmHg，碳酸氢盐为 14.5 mmol/L，血碱过剩为 -16 mmol/L，乳酸为 119 mg/dL（13.2 mmol/L），血糖为 632 mg/dL。血清二甲双胍浓度为 1138 ng/mL（表 1）。血清渗透压和钠浓度分别为 309 mOsm/kg 和 135 mEq/L。尿液中未检测到酮体。
诊断为酒精导致的MALA加重，先因躁动给予咪达唑仑强制镇静，气管插管，洗胃后用活性炭、柠檬酸镁净化，给予4560 ml碳酸氢盐林格氏液（Na+135 mEq/L，K+4 mEq/L，Cl-113 mEq/L，HCO3-25 mEq/L）后，采用聚砜高性能膜（APS-15E，旭化成医疗，日本东京）进行6 h HFHV-iHDF（透析液流速500 mL/min，置换流速3.6 L/h），治疗代谢性酸中毒，清除乳酸和二甲双胍。此后，她的血清二甲双胍浓度降至136 ng / mL（图1），无需使用去甲肾上腺素即可维持正常生命体征。住院第二天，再次进行HFHV-iHDF，她的意识状况得到改善。住院第10天，吸入性肺炎愈合后拔管。住院第12天，她被转入精神科病房。转入精神科病房1个月后出院。出院时，她停止使用二甲双胍。虽然乳酸性酸中毒没有复发，但出院2个月后，她因服用过量安眠药再次住进精神科病房。此后，她因控制精神分裂症和糖尿病住院2个多月。
图 1<

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