干针疗法对多发性硬化症患者痉挛、皮质兴奋性和运动范围的影响：病例报告
抽象的
干针疗法是物理治疗师用来治疗肌肉痉挛的一种干预方法。我们报告了三次干针疗法对多发性硬化症患者的踝跖屈肌痉挛和皮质兴奋性的影响。
患者为一名 40 岁的伊朗女性，有 11 年多发性硬化症病史。研究结果通过改良的 Ashworth 量表、经颅磁刺激参数和主动和被动踝关节活动范围来测量。他们在治疗前（T0）、三次干针治疗后（T1）和 2 周随访（T2）时进行评估。我们的结果显示：改良的 Ashworth 量表在 T2 时从 2 提高到 1。静息运动阈值在 T1 和 T2 时分别从 63 降低到 61 和 57。单次测试运动诱发电位从 76.2 增加到 78.3。短皮层内抑制在 T2 时从 23.6 增加到 35.4。皮层内促进在 T2 时从 52 增加到 76。踝关节主动和被动背屈 ROM 在 T2 时分别增加了约 10° 和约 6°。
本案例研究介绍了一位患有多发性硬化症的患者，该患者因严重痉挛而接受了踝跖屈肌干针治疗，并强调了干针在治疗痉挛、踝背屈和皮质兴奋性方面的成功应用。有必要进行进一步的严格调查，采用随机对照试验，对足够多的多发性硬化症患者进行样本研究。
试验注册号IRCT20230206057343N1，注册日期为 2023 年 2 月 9 日，https://en.irct.ir/trial/68454
介绍
痉挛是多发性硬化症 (MS) 患者最常见的症状之一 [1]。据报道，大约 97% 的 MS 患者有下肢痉挛，尤其是髋屈肌和内收肌，以及膝屈肌和踝跖屈肌 [2,3]。在下肢肌肉中，多项研究表明小腿三头肌在平衡和步态中起着重要作用 [4,5]。未经治疗的小腿肌肉痉挛可导致功能受限，伴有疼痛、关节活动受限和步态紊乱 [6]。
干针疗法（DN）主要用于治疗肌肉骨骼问题 [7]。如今，它也用于改善中风、脊髓损伤和多发性硬化症等神经系统疾病中的痉挛和活动范围 (ROM) [8,9,10]。干针减轻痉挛的机制尚不完全清楚 [11]。一种可能是干针调节脊髓 [12] 或脊髓上中枢 [13,14] 水平的神经元活动。最近，研究表明，干针通过功能性磁共振成像 (fMRI) 影响大脑活动 [15,16]。然而，干针对皮质兴奋性的影响尚不清楚。皮质兴奋性反映了皮质神经元对刺激的反应性和反应选择性，反映了神经元的反应性和反应特异性，因此是人类大脑功能的一个基本方面 [17]。一些研究可以通过经颅磁刺激 (TMS) 来测量皮质兴奋性 [18,19]。 TMS 是一种评估皮质变化和神经调节的非侵入性技术，尤其是在神经系统疾病中 [20]。
本案例研究使用 TMS 评估三次 DN 治疗对复发缓解型 MS 患者的皮质兴奋性以及痉挛以及踝关节活动范围 (ROM) 的影响。
病例介绍
患者为一名 40 岁的伊朗女性，有 11 年复发缓解型 MS 病史，扩展残疾状况量表 (EDSS) 为 2，能够独立行走。在过去的 6 个月内，她没有复发。尽管接受了物理治疗、运动疗法和药物治疗以缓解痉挛，但她仍抱怨右下肢痉挛和功能障碍。她没有心血管疾病、糖尿病、心理问题或家族疾病等合并症病史，也没有 DN 禁忌症 [21]。她最近的 MRI 报告显示颈部脊髓和脑部有多处斑块。该研究得到了德黑兰医科大学研究伦理委员会的批准。患者已书面知情同意本报告及其随附图片的发表。
右腿跖屈肌痉挛通过改良的 Ashworth 量表 (MMAS) 的波斯语版本进行评估，该量表是一种有效且可靠的量表，以 0-4 的等级评估痉挛强度 [22,23]。患者仰卧，双腿伸展，理疗师在 1 秒内将踝关节从最大跖屈被动移动到最大背屈，数到一千零一，并记录被动拉伸的阻力。（患者双侧下肢痉挛，但右侧痉挛比左侧严重）。
使用踝关节双平面测角仪（Bissell Health Care，型号 7524，美国）在仰卧位、膝关节伸直的情况下测量踝关节背屈的被动和主动 ROM。物理治疗师在将踝关节被动移动到最大背屈位置时评估最大被动 ROM (PROM)。在患者主动进行背屈时测量主动 ROM (AROM) [24]。
使用运动诱发电位 (MEP)、短间隔皮层内抑制 (SICI) 和皮层内促进 (ICF) 评估皮层兴奋性。MEP 表示皮层、脊髓和皮质脊髓通路的整体兴奋性 [25]。SICI 和 ICF 是众所周知的成对脉冲 TMS，用于研究运动皮层的皮层内回路 [26]。使用 MagPro（MAG venture TMS，丹麦）测量静息运动阈值 (RMT)，以最大刺激输出的百分比 (%MSO) 表示。刺激目标位置经过微调，以便患者通过 8 字形线圈刺激右侧足底肌肉热点（线圈头尺寸：170×113×17.34 毫米），定义为在最低刺激强度下对侧痉挛性跖屈肌中 MEP 的最佳位置。 MEP 是通过比目鱼肌肌电图 (EMG) 记录 (Seniam.org) 记录的。有源电极和参考电极（相距 20 毫米）被放置在比目鱼肌主要肌肉块上，靠近比目鱼肌运动点，位于股骨内侧髁和内踝之间。电极放置在脚踝处（内踝周围（图 1）。RMT 定义为在至少十次试验中的五次中从背景 EMG 产生可检测的 50 mv 以上 MEP 幅度所需的最小 TMS 强度。SICI 是指阈下条件刺激 (CS) 抑制随后的刺激间隔 (ISI) 为 3 ms 的超阈值测试刺激 (TS) 引起的 MEP 的现象。ICF 是一种由条件刺激引起的皮质兴奋性增加的现象，通过条件测试范式中的测试刺激来评估。它是在发生阈下 CS 并刺激由 ISI 为 13 ms（毫秒）的超阈值 TS 引起的 MEP 时产生的。
图 1
比目鱼肌运动诱发电位记录用肌电图电极
我们使用 0.3 mm × 50 mm（韩国）一次性不锈钢针。遵循快进快出技术，腓肠肌和比目鱼肌头各针刺 1 分钟（总共 3 分钟）。每周进行一次 DN 治疗，持续 3 周，并在 2 周后进行随访（图 2）。对于腓肠肌和比目鱼肌，从腘窝皱褶到脚跟画一条线。将该线分成三等分，对于腓肠肌内侧头，距近端节段中点内侧约 2 cm 处进针，对于腓肠肌内外头，距外侧约 2 cm 处进针 [24]。对于比目鱼肌，也将线的中段分成三部分，将针头插入中段下三分之一部分外侧约 2-3 cm [27]（图 3）。
图 2
干预和评估的时间表
图 3
腓肠肌（A）和比目鱼肌（B）干针穴位
结果
踝关节跖屈肌痉挛从T1时的2次减少到1次，T2时保持不变。DN后主动背屈ROM从10°增加到20°，被动背屈从12°增加到18°。RMT从T1时的63减少到61，T2时减少到57。SICI从T0时的23.6减少到T1时的67.9，T2时减少到35.4。ICF从T0时的52增加到T1时的137，T2时增加到76。表1显示干预前后的结果。
讨论
在本案例研究中，一名 MS 患者在接受了三次针对踝关节跖屈肌的 DN 治疗后，临床和 TMS 指标得到改善。RMT 减少，同时 MEP 幅度增加。ICF 的变化表明皮层内促进作用增加。值得注意的是，在 DN 治疗后，皮层兴奋性增强持续了 2 周。这些发现可以用 DN 的双重影响来解释，DN 通过外周感觉输入和皮层内机制来刺激运动皮层 [28,29]。DN 提供体感条件刺激，可通过痉挛跖屈肌的直接冲击或皮肤输入在运动皮层中产生兴奋性，并在短潜伏期表现出来 [28,29,30]。DN 对痉挛组织进行操控产生的体感输入有可能导致运动皮层内谷氨酸受体浓度升高，从而增强 ICF [31]。这些结果可能促使我们假设皮质兴奋性增强可能在减少痉挛方面发挥作用，这反映在该 MS 患者的痉挛显著改善上 [32]。我们的结果显示，ICF 和 MEP 增加，RMT 减少，这表明皮质兴奋性增加。此外，SICI 在三个疗程中也有所增加。作为兴奋性参数的 ICF/SICI 比率也没有明显变化。为了证明这些结果的合理性，应注意以下解释。（1）与上肢相比，脑刺激中的下肢运动区域非常小 [33]，因此确定 SICI（作为少量抑制参数）比通常的研究更困难。（2）刺激强度和频率会影响 ICF/SICI 比率参数 [34]。（3）患者疲劳是 MS 患者最常见的问题，会影响 SICI 水平的升高 [35]。在痉挛结果中，本例 MS 患者观察到痉挛减少，这与之前的报告一致，证实了 DN 对痉挛的积极影响 [9,36,37]。踝关节主动和被动屈曲 ROM 的改善可能归因于痉挛和皮质兴奋性的改善。
结论
本案例研究介绍了一位患有 MS 且出现严重痉挛的患者，该患者接受了踝跖屈肌干切除术，并强调了干切除术在治疗痉挛、踝背屈和皮质兴奋性方面的成功应用。有必要进行进一步的严格调查，采用随机对照试验，对足够数量的 MS 患者进行研究。
数据和材料的可用性
包括本研究期间生成或分析的所有数据。
缩写
多发性硬化症
干针疗法
运动范围
短间隔皮质内抑制
皮层内促进
静息运动阈值
参考
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