干针疗法对脑外伤幸存者上肢肌肉痉挛的影响：病例报告
抽象的
中度和重度创伤性脑损伤的幸存者通常会出现痉挛，这是一种上运动神经元损伤，与拉伸反射过度兴奋有关，这是由于皮质对脊髓回路的影响解除抑制以及骨骼肌的结构和功能变化造成的。越来越多的证据表明干针疗法在缓解痉挛方面有效。
本案例旨在量化干针对一名 27 岁伊朗男性重度脑损伤幸存者上肢痉挛肌肉的影响。治疗的肌肉是肱二头肌、肱肌、浅屈指肌和深屈指肌、腕屈肌、尺侧腕屈肌、拇对掌肌和拇收肌。在干预前和干预后 1 小时评估结果指标。我们的结果显示，患者的上肢恢复阶段和手部功能根据 Brunnstrom 恢复阶段提高了一个等级。使用改良的 Ashworth 量表评估的痉挛在所有动作中均显示一个等级的减轻，前臂旋前肌除外。除前臂旋后外，所有动作的被动阻力均降低。除主动和被动前臂旋后外，所有动作的主动运动范围和被动运动范围均增加。患手和未患手的手部灵活性均得到改善。
结果表明，干针疗法可能是减少痉挛的一个有效选择。
介绍
痉挛是上运动神经元综合征的症状之一，其特征是肌肉张力因拉伸反射过度兴奋而随速度增加 [1]。痉挛主要被认为是一种神经病变，因为导致痉挛的原发病变位于中枢神经系统。最近，人们开始关注痉挛引起的骨骼肌结构和功能变化。研究报告称，痉挛肌肉的线粒体体积分数减少、细胞内无定形物质出现、肌纤维长度缩短以及纤维内连续肌节数量减少 [2,3]。人们尝试了多种治疗干预措施来缓解痉挛，这些干预措施主要涉及周围神经和肌肉 [4,5,6]，包括拉伸、石膏固定、夹板固定、药物治疗、肉毒杆菌毒素注射和肌肉电刺激 [4,5,6]。干针 (DN) 是一种相对较新的、有前途的干预措施，已被证明可以控制中风后的痉挛 [7,8]。人们认为，DN 不仅通过影响痉挛肌肉的收缩特性来降低痉挛状态 [9]，而且还对脊髓回路 [10]、脊髓上部和更高级中枢的神经活动 [11,12] 具有调节作用。
痉挛是创伤性脑损伤 (TBI) 幸存者中的常见症状，多达 20% 的中度至重度 TBI 患者会出现痉挛[13]。多达 20% 的 TBI 患者会出现急性硬膜下血肿 [14]，这种情况可能与对侧痉挛性偏瘫有关，这种病变的病理生理学类似于血管源性脑病变 [15]。当病变累及脑干时，痉挛会变得更加明显 [16]。痉挛在上肢比下肢更常见 [17]。由于运动范围减少、随意肌力下降以及关节僵硬增加，痉挛会严重损害上肢功能[18,19]。本病例报告的目的是评估 DN 治疗对 TBI 后左侧偏瘫患者的即时效果，该患者患有上肢痉挛。
病例介绍
患者为27岁的伊朗男性，在一次机动车事故后遭受严重 TBI，左侧偏瘫，上下肢痉挛（下肢痉挛程度不如上肢），尤其是腕屈肌、旋前肌、拇指内收肌和屈肌。患者没有心血管疾病、糖尿病或高血压等合并症。受伤8个月后，他开始独立行走，无需支撑。他曾接受过几种其他治疗，包括物理治疗、运动疗法、药物治疗和肉毒杆菌毒素注射，以缓解上肢痉挛，但仍然抱怨左上肢痉挛和功能障碍。我们的目的是评估单次 DN 对这名 TBI 后左侧偏瘫、上肢痉挛患者的即时效果。该研究得到了设拉子康复科学学院研究伦理委员会的批准。
在 DN 干预之前和之后 1 小时对结果测量进行评估。
上肢恢复阶段及手功能
上肢恢复阶段和手部功能采用 Brunnstrom [20] 定义的标准（表 1）进行确定，该标准已成为评估中风后偏瘫患者的有效测试 [21]。
痉挛
采用波斯改良 Ashworth 量表 (MMAS) 评估肘部、腕部和手指屈肌、前臂旋前肌和鱼际肌的痉挛程度。MMAS 按 0-4 级对肌肉痉挛强度进行分级 [22,23]（表 2）。患者仰卧，头部位于中线，以防止可能增加痉挛的不对称强直反射。
消极抵抗力量
使用临床方法，通过手持式测力计 (HHD) 以生物力学方式测定被动阻力 (PRF)，以评估 MMAS 的痉挛状态。评估者将牛顿力 (N) 施加到测力计敏感垫上，以对抗肘部、腕部和手指屈肌、前臂旋前肌和大鱼际肌的痉挛，使它们在现有运动范围 (ROM) 的末端从屈曲移动到伸展，从旋前移动到旋后，并测量重力作用下的痉挛程度。HHD 是一种可靠且有效的临床肌肉评估工具 [24]。
运动范围
使用标准测角仪测量主动 ROM (AROM) 和被动 ROM (PROM)。
伸肘：患者仰卧，手旋后。测角仪轴线置于肘外上髁，固定臂与肱骨平行，活动臂与桡骨平行。然后，评估人员被动伸展患者肘关节，记录肘关节伸展的终点位置为PROM。除非要求患者主动伸展肘关节，否则肘关节伸展AROM的测量遵循相同程序。
腕关节伸展患者坐在桌边，肘部屈曲至 90°，前臂处于中间位置，放在支撑面上。测角仪的轴放在鼻烟壶处，固定臂沿着外侧桡骨，活动臂与第二掌骨对齐。然后，评估员被动伸展患者的手腕，并将腕关节伸展的终点位置记录为 PROM。除非要求患者主动伸展手腕，否则对腕关节伸展 AROM 的测量遵循相同的程序。
前臂旋后患者坐位，肩部内收于体侧，肘部屈曲至 90°，前臂处于中立位。测角仪的轴置于第三指的尖端上方。固定臂与肱骨平行，活动臂与前臂掌侧表面对齐。评估员被动旋后患者的前臂，并将最终位置的前臂旋后记录为 PROM。除非要求患者自愿旋后前臂，否则前臂旋后 AROM 的测量遵循相同的程序。
腕掌（拇指）伸展患者坐在桌旁，肘部屈曲 90°，前臂处于中间位置，搁在支撑面上。测角仪的轴放置在第一腕掌（CMC）关节的掌侧，固定臂沿着桡骨的腹中线，以桡骨头和茎突的腹侧面为参考，运动臂沿着第一掌骨的腹中线。评估员被动伸展患者的拇指，并将拇指伸展的最终位置记录为 PROM。除非要求患者自愿伸展拇指，否则对拇指伸展 AROM 的测量遵循相同的程序。
腕掌（拇指）外展患者取坐位，靠近桌边，肘部屈曲90°，前臂处于中间位置，搁在支撑面上。测角仪的轴放置在桡骨茎突的外侧。固定臂沿着第二掌骨的外侧中线。第二 MCP 关节的参考中心，运动臂为第一掌骨的外侧中线。第一 MCP 关节的参考中心。评估员被动外展患者的拇指，并将拇指外展的最终位置记录为 PROM。除非要求患者自愿外展拇指，否则对拇指外展 AROM 的测量遵循相同的程序。
箱子和积木测试可靠且有效的箱子和积木测试 (BBT) 用于测量手部灵活性 [25]。一个测试箱被隔板分成两个大小相等的格子，每个格子包含 150 个积木，放在患者面前的标准高度桌子上。患者坐在标准高度的椅子上，指导患者先用健手逐个取下积木，然后用受伤的手将积木从一个格子移动到另一个格子。鼓励患者尽快完成测试。1 分钟内转移到另一个测试箱室的积木数量记录为 BBT 得分。
患者接受干针刺激治疗，使用一次性不锈钢针（0.25 毫米× 50 毫米），经皮肤插入肌肉。治疗步骤包括洗手、戴一次性检查手套和清洁皮肤。干预前用酒精棉签为患者准备皮肤。干针刺激的肌肉定位按照 Dommerholt 第二版 [26] 进行。患者平躺，手臂远离躯干，前臂处于中间位置。目标肌肉使用 Hong [27] 描述的快进快出技术接受干针刺激。由于患者的主要症状是痉挛，因此视觉或触觉识别局部抽搐反应 (LTR) 被视为干针功能的临床体征。治疗的肌肉是肘屈肌（肱二头肌和肱肌）、腕屈肌（桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌和深肌）和鱼际肌（拇对肌、拇内收肌）。
肱二头肌患者仰卧，手臂略微弯曲。用拇指、食指和中指抓住肱二头肌。识别绷紧带。从侧面入路对肱二头肌进行针刺 [26]。
肱肌患者仰卧，肘部放松，略微弯曲。通过手臂外侧平面触诊，在肱骨远端三分之二处对肌肉进行针刺。针头朝向肱二头肌和肱三头肌之间内侧 [26]。
浅屈指肌和深屈指肌患者仰卧，前臂几乎旋后。用平面触诊法对肌肉进行针刺；针头垂直于皮肤插入，指向骨间膜 [26]。
腕屈肌 (FCR) 患者仰卧，前臂几乎旋后。在前臂内侧的一点（距肘横纹中点内侧 1 厘米处下方 4 厘米处）穿刺以进行 FCR。
尺侧腕屈肌（FCU）患者仰卧，前臂几乎旋后。在腕内上髁至尺骨茎突连线近端三分之一段的中点处进行穿刺以进行FCU。
旋前圆肌 (PT) 旋前圆肌针刺于前臂近端内侧，位于肘横纹中点下方 1 cm 处，位于内上髁和肱二头肌腱之间。
拇指肌（拇对掌肌）将针插入手背第一掌骨与第二掌骨之间形成的近端角处的某处。
拇指肌肉（拇收肌）将针头经第一掌骨的桡侧（以避开掌筋膜）向拇指肌肉隆起方向插入。
结果
经过一次 DN 治疗后，患者的上肢恢复阶段和手部功能从 Brunnstrom 恢复阶段的 4 级提高到 5 级。使用 MMAS 评估肘屈肌、腕肌和手指屈肌的痉挛程度，除前臂旋前肌外，拇指屈肌/内收肌均显示一级缓解。除前臂旋后肌外，所有测量动作的 PRF 均降低。除主动和被动前臂旋后肌外，所有测量动作的 AROM 和 PROM 均增加。此外，通过 BBT 测量的手部灵活性在患手和健手均得到改善。表 3 显示了干预前后的结果。
讨论
Spasticity is an uncompromising sequela of some neurologic diseases, including TBI, that is quite difficult to manage. Not only is this nettlesome for patients and negatively affects their function, especially upper limb function, but it is also a challenging problem for therapists working with these patients because spasticity can blunt the rehabilitation process. Therefore, controlling and mitigating spasticity is a therapeutic priority. Spasticity, a motor disorder associated with lesions of the central nervous system, is characterized by hyperexcitability of the stretch reflex due to disinhibition of cortical influences on spinal cord circuits resulting in a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes [28]. Spasticity is a neurological impairment resulting in structural changes and contractures in the muscles [29,30] and, thus, increased stiffness of spastic muscle cells and tissue [2]. Dry needling is a common technique used by manual therapists to treat musculoskeletal disorders [31]. Recently, DN has emerged as a new option to treat muscle spasticity in neurological disorders such as post-stroke spasticity [32]. Some recent studies have provided evidence regarding the effectiveness of dry needles on abating spasticity [7,8]. This case study aimed to evaluate the effects of DN in a patient suffering from upper limb spasticity post-TBI. Before DN intervention, the patient was able to combine some gross movement and deviate the synergies, and he had a small range of semi-voluntary finger extension, except thumb extension and abduction. After DN, he was able to combine more difficult movements as well as extend and abduct the thumb somewhat, in addition to voluntary extension of his fingers. This finding is similar to those reported in a previous study by Ansariet al.[8]. Significant improvement in hand functional outcomes after DN in patients with spasticity after stroke also has been proved neurophysiologically using H-reflex for α motor neuron excitability assessment [7]. In this case, spasticity after TBI showed one-grade abatement in almost all spastic muscles following DN, and consequently PRF against spastic muscles diminished. Our results are consistent with those of previous studies reported by Salom-Morenoet al.(2014) [33], Sánchez-Milaet al.(2018) [34] and Tavakolet al.(2019) [35], who also found a decrease in spasticity in the upper and lower extremities after a single session of deep dry needling. In contrast, Mendigutia-Gómezet al.(2016) found no change in spasticity in the shoulder muscles after dry needling [36]. In this patient, neither AROM nor PROM of supination changed after DN, which is in contrast with the results of Ansariet al.[8]. The lack of change in AROM and PROM may have been due to a contracture of pronators. However, the patient was able to cope with daily activities. The BBT as an indicator of manual dexterity improved after DN on the affected side, but also on the unaffected side. This may be explained as post-trial learning to some extent, as well as neural facilitation induced by DN

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