系统性红斑狼疮患者开始服用阿苯达唑后粪类圆线虫播散：一例病例报告
抽象的
粪类圆线虫感染影响着全球数亿人。随着移民率和国际旅行的增加，美国的粪类圆线虫病病例数也在增加。尽管在移民和免疫抑制人群中都有报道，但在开始使用抗寄生虫药物后，粪类圆线虫的过度感染和传播是一种以前从未报道过的现象。
我们在此描述了一名 38 岁免疫功能低下的女性系统性红斑狼疮患者，她在接受阿苯达唑（每 12 小时 400 毫克）治疗后出现播散性疾病。值得注意的是，患者住院期间正在接受口服泼尼松（每日一次 10 毫克）、硫唑嘌呤（每日两次 50 毫克）和羟氯喹（每日 400 毫克）治疗。随后患者接受伊维菌素（每日 200 微克/千克）治疗，效果良好。
读者应该意识到，即使在开始使用抗寄生虫药物之后，粪类圆线虫仍可能传播。
介绍
粪类圆线虫是一种每年感染全球约 1 亿人的线虫。这种感染在热带地区很常见，可能发生在南美洲、加勒比地区、非洲和欧洲 [1] 以及美国南部 [2]。随着国际旅行和移民率的上升，美国境内粪类圆线虫病的病例数也在增加。事实上，粪类圆线虫可以在去过流行地区的个体中持续存在多年而没有任何明显症状 [3]。目前，据报道，北美某些州的粪类圆线虫感染率高达总人口的 3% [2]。
粪类圆线虫在人类中的生命周期始于自由生活的感染性丝状幼虫穿透皮肤并通过血源性迁移到肺部 [4]。一旦幼虫到达肺毛细血管床，它们就会穿过毛细血管壁迁移到肺泡气腔。幼虫被咳到喉部，在那里被吞咽，从而进入十二指肠和空肠。幼虫发育成成年雌性，产卵孵化出非迁移性（杆状）幼虫，这些幼虫穿透粘膜，导致内部自身感染。
这种自身感染循环可能会持续存在，并且据报道，由于 HIV、化疗或皮质类固醇治疗导致的免疫功能低下，这种感染可能会扩散 [5–7]。皮质类固醇广泛用于治疗系统性红斑狼疮 (SLE)，据报道，在对该疾病使用皮质类固醇后，会出现播散性钩虫病 [8]。播散可能涉及肠道、胃、肺和/或脑脊液 [9,10]。此外，在播散过程中，幼虫穿透肠道壁可能会因肠道菌群的进入而导致菌血症。
人们普遍认为，如果不及时治疗，重度感染可能会致命。我们在此描述了一名患者的情况，尽管接受了阿苯达唑治疗，但该患者在接受 SLE 皮质类固醇治疗后病情仍出现播散性。患者仅在接受伊维菌素治疗后才有所好转。
病例介绍
一名 38 岁女性，1 年前从多米尼加共和国移民，主诉腹痛 6 天，呕吐物带血。值得注意的是，她最近被诊断患有 SLE，正在接受口服泼尼松（每日一次，每次 10 毫克）、硫唑嘌呤（每日两次，每次 50 毫克）和羟氯喹（每日 400 毫克）治疗。
体格检查显示患者为一名瘦弱女性，具有库欣病特征，无急性痛苦。生命体征显示患者体温正常、血压正常，有轻度心动过速。腹部检查发现患者上腹部压痛，粪便愈创木脂阳性。皮肤有弥漫性红斑网状皮疹，从腹部延伸至大腿。实验室检查显示患者有轻度血小板减少（120,000/mm3），白细胞计数为 13,000/mm3，自动分化为 79.5% 中性粒细胞和 1.1% 嗜酸性粒细胞。胸部 X 光检查结果在正常范围内，无肺浸润。随后，尿培养发现肺炎克雷伯菌，并接受环丙沙星治疗。入院时停用硫唑嘌呤和塞来昔布。
患者接受上消化道内镜检查，发现有轻度食管炎和十二指肠炎。食管刷检（图1）和十二指肠活检（图2）显示粪类圆线虫。随后收集了一系列粪便样本，发现含有粪类圆线虫。通过酶联免疫吸附试验进行血清学检测进一步证实了诊断。
图 1
食道刷检显示粪类圆线虫的幼虫形态。
图 2
十二指肠活检。原位存在多种粪类圆线虫幼虫形态。
入院后 20 小时内开始口服阿苯达唑（400 毫克，每日两次）治疗；然而，患者继续感到腹部不适。尽管接受了治疗，躯干网状皮疹也持续存在。入院后四天，开始使用阿苯达唑治疗三天后，患者出现呼吸窘迫、高烧和低血压。双肺可听到新的肺部罗音，胸部 X 光片显示新的弥漫性阴影。进行了血培养和尿培养。患者被转移到重症监护室，在那里她接受了静脉输液复苏，并接受了应激剂量的类固醇治疗。她的抗生素范围扩大到包括环丙沙星、甲硝唑、万古霉素和庆大霉素，她的抗寄生虫药物改为伊维菌素（200 微克/千克，每日一次）。血液培养结果显示，肺炎克雷伯菌、粪肠球菌和大肠杆菌呈阳性。
服用伊维菌素 10 天后，粪便检查中虫卵和寄生虫持续呈阴性，因此停止抗寄生虫治疗。患者继续服用适当的抗生素 14 天，住院共计 22 天后出院回家。患者在 4 个月的随访中，血清学检测结果已恢复正常。
讨论
通常情况下，重感染综合征发生在粪类圆线虫流行区接受免疫抑制治疗并出现多种微生物败血症的患者身上。由于嗜酸性粒细胞增多症的发生率较低，因此有时很难对此类患者进行诊断。仅凭一次粪便样本可能无法确诊，因为检出率为 25% [11]。对于我们的患者，在治疗前和使用阿苯达唑治疗期间，100% 的粪便样本呈阳性，这可能是因为寄生虫负担较重。感染也可以通过血清学诊断，并可进行随访以确认治疗是否成功。通常，血清学在粪类圆线虫根除后 6 个月内会呈阴性。我们的患者在完成治疗 4 个月后血清学检测结果正常。
本病例很不寻常，因为播散性疾病发生在开始使用阿苯达唑治疗 3 天后。我们不确定为什么会在这个时间顺序发生播散。一种可能的解释包括对阿苯达唑有抗药性的粪类圆线虫。数据表明，各种线虫对阿苯达唑的敏感性已经存在地区差异 [12]。与伊维菌素相比，阿苯达唑的副作用往往更难忍受。我们的患者对阿苯达唑的耐受性较差，可能导致阿苯达唑吸收不良（但不是伊维菌素）。将伊维菌素与阿苯达唑和其他抗蠕虫药物进行比较的随机试验发现，伊维菌素可成功消灭幼虫 [13]。其他可能的解释包括对治疗的反应延迟或诱发炎症反应，导致组织损伤和播散。伊维菌素可能优于阿苯达唑，因为它对粪类圆线虫的幼虫和成虫均有杀灭作用[14,15]。
接受皮质类固醇治疗的免疫抑制患者中高感染率的原因尚不清楚。除了皮质类固醇具有广泛的免疫抑制作用外，在类圆线虫动物模型中观察到，在外源性类固醇存在的情况下，雌性蠕虫会产出更多卵子。这可能进一步促进蠕虫的生长和发育 [16]。

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