肺粘液囊性肿瘤的多种组织学表现：病例报告
抽象的
原发性肺粘液囊性肿瘤包括一组肿瘤，从良性囊腺瘤到粘液囊腺癌。
我们报告了一例原发性肺粘液性囊腺癌病例，患者为 75 岁女性，常规胸部 X 光检查发现其右肺门有肿块。患者接受了肺叶切除术，切除标本显示为多囊性粘液性肿瘤。显微镜下，肿瘤由充满粘蛋白的融合囊性空间组成，囊性空间内衬有柱状粘蛋白分泌细胞，这些细胞从细胞学上无害到中度不典型，并有“支气管肺泡模式”侵入邻近实质。免疫组织化学显示，肿瘤细胞弥漫性表达细胞角蛋白 7，局部表达细胞角蛋白 20 和甲状腺转录因子 1。
本病例突出了肺粘液性囊性肿瘤从良性粘液性囊腺瘤到恶性粘液性囊腺癌的连续谱，以及可能存在“边界”粘液性囊性肿瘤。虽然缺乏分子数据来证实这些肿瘤从良性进展到恶性，但认识形态连续性的重要性在于提醒病理学家彻底检查标本，以排除具有“边界”形态的肿瘤中的侵袭性病灶。
介绍
原发性肺粘液囊性肿瘤是一种罕见肿瘤，其组织学与更常见的肺腺癌截然不同。尽管这些粘液肿瘤在组织学上与公认的卵巢、胰腺和阑尾粘液肿瘤相似，但文献中由于使用各种诊断术语（包括一些重叠术语）而造成了相当大的混淆。这些术语包括粘液囊肿、粘液囊腺瘤、粘液多房囊性癌、假粘液瘤性肺腺癌、低恶性潜能粘液囊性肿瘤、交界性恶性粘液囊性肿瘤、粘液囊腺癌、胶体癌和印戒细胞癌 [1]。它们包括多种实体，涵盖从良性到交界性和恶性的一系列组织学变化和生物学行为。根据严格的诊断标准，肺粘液囊性肿瘤 (PMCN) 可能被视为一种独特的疾病 [1]。肿瘤行为存在个体差异，组织学特征无法很好地预测。因此，有报道称“边缘恶性肿瘤”病例复发或转移。相反，有报道称微观“癌”灶的病例没有复发或转移。此病例说明了 PMCN 的组织学表现范围以及识别它们的重要性。
病例介绍
一名 75 岁女性，有 60 年吸烟史，常规胸部 X 光检查发现右肺门肿块。计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 显示右肺门后方的右肺上叶和下叶之间有一个 4.5 厘米的边界清晰的肿块，边缘略呈分叶状 (图 1A)。肿块与右主支气管、中间支气管和内侧胸膜表面相邻。虽然肿块的视觉印象在放射学上提示为实性肿块，但肿块内的衰减（约 24 亨斯菲尔德单位 (HU)）小于含有血液（约 35 HU）和骨骼肌（约 46 HU）的主动脉，这表明肿块是囊性病变而非实性病变（图 1A）。没有相关的淋巴结肿大或明显的气道或其他结构受压。正电子发射断层扫描 (PET) 扫描显示甲状腺摄取增加，后续超声检查和细针穿刺诊断为多结节性胶体甲状腺肿和甲状腺炎。其他检查未发现转移性疾病。患者症状轻微，有轻微咳嗽，咳出黄色痰液，但没有呼吸困难或咯血迹象。肺部肿块被认为是原发性肿瘤，随后患者接受开胸手术，右上叶切除术和右下叶节段切除术。2 年后随访时，她没有复发或转移性疾病的迹象。
图 1
(A) 计算机断层扫描显示右肺门后方有一个边界清晰的肿块（白色箭头），边缘略有分叶。注释显示肿块（23.86 HU）、主动脉（35 HU）和骨骼肌（46 HU）内的相对衰减，表明存在囊性病变。 (B) 大体照片显示结节性囊性肿块。 (C) 大体照片显示由于粘蛋白含量丰富而呈现半透明囊性外观。
病理检查：标本为切除的右肺上叶，连同右下叶上段，胸膜表面可见一凹陷的硬结区，大小为4.5×3cm，靠近上叶支气管中间部，切片可见一5.5cm结节性囊性肿块，具有明显的粘液样外观（图1B和1C）。
显微镜下，肿瘤虽然位于支气管附近，但与支气管没有任何关系，与周围肺界限分明，呈多囊性外观，无明显实性区域（图2A）。囊肿内含有丰富的淡碱性粘蛋白，囊肿内衬呈现多种外观。在某些区域，内衬由单层柱状粘液上皮组成，常见杯状细胞。细胞核规则，基部定向；无分层、异形性或有丝分裂（图2B）。在其他区域，细胞核明显簇状、分层和深染，伴有多形性和有丝分裂活动（图2C）。在肿瘤周围，有证据表明肿瘤以“鳞屑状/支气管肺泡”模式侵入周围实质。粘液肿瘤细胞似乎以斑块状方式排列在肺泡内，同时尊重肺泡隔框架（图 2D）。
图 2
(A) 低倍显微照片显示多囊性肿瘤，无明显实性区域，部分边缘有纤维囊。苏木精和伊红，4 倍。(B) 肿瘤中的良性区域由简单的柱状粘液上皮衬里组成，常见杯状细胞。细胞核规则，基部定向；无分层、异形性或有丝分裂。苏木精和伊红，20 倍。(C) “边界”形态的区域，具有明显的簇状、分层和细胞核深染，伴有多形性和有丝分裂活动。苏木精和伊红，20 倍。(D) 以“鳞屑状/支气管肺泡”模式侵入周围实质。粘液性肿瘤细胞似乎以斑块状方式排列在肺泡内，同时尊重肺泡隔框架。苏木精和伊红，40 倍。
免疫组化显示肿瘤细胞对细胞角蛋白 7 (CK7) 呈强阳性（图 3A）。细胞角蛋白 20 (CK20) 呈局部阳性（图 3B）。甲状腺转录因子-1 (TTF-1) 和 p53 呈阴性，细胞增殖标志物 MIB-1 呈低阳性指数（< 10%）。
图 3
(A) 免疫组织化学。CK7 阳性。(B) 免疫组织化学。CK20 阳性。
讨论
原发性肺粘液囊性肿瘤非常罕见。根据最初的描述 [2,3]，英文文献中已报道了大约 76 例 [1,4–10]。PMCN 的诊断名称缺乏明确的标准，部分原因是描述它们的术语不同 [1]。例如，“粘液或胶体”癌一词用于形态上类似于粘液囊性肿瘤的肿瘤 [4,11]。然而，PMCN 应被视为一个单独的实体，因为它们具有独特的形态和临床行为，与其他原发性肺肿瘤不同。根据这种想法，世界卫生组织 (WHO) 将粘液囊腺癌和胶体/粘液癌分开分类 [12]。粘液囊腺癌是一种“边界清晰的肿瘤，可能有部分纤维包膜”。中心有囊性改变，粘蛋白汇集，肿瘤性粘液上皮沿肺泡壁生长”。另一方面，粘液（胶体）癌被描述为“与胃肠道中的病变相同的病变，粘蛋白池分离，其中含有肿瘤性上皮岛。此类病例中的上皮可能分化极好，有时肿瘤细胞漂浮在粘蛋白池中”。粘液性囊腺瘤被定义为“局部囊性肿块，充满粘蛋白，周围有纤维壁，内衬分化良好的柱状粘液上皮”。
在最近的一篇综述 [1] 中，PMCN 的诊断标准已根据明确的形态学特征提出，包括：1) 单个、边界清晰的肿瘤，具有囊性大体外观；2) 没有证据表明支气管粘膜中有原位癌；3) 粘蛋白占肿瘤体积的 90% 以上；4) 肿瘤上皮细胞产生粘蛋白，位于纤维壁内壁或漂浮在粘蛋白内；5) 没有证据表明存在其他原发性粘液性恶性肿瘤。在这种分析中，存在实性侵袭性区域和明显的细胞异型性，包括明显的核分层、核增大或高核/质比、明显的核仁和频繁的有丝分裂，表明存在恶性肿瘤。然而，组织学特征在预测进展方面可能不是很准确。 3 份独立报告包括 5 例粘液性囊腺癌，在随访 1.5 至 6 年后未发现复发或转移的证据 [6–8]。此外，在 11 例“交界性”粘液性囊性肿瘤系列中，尽管 4 例患者存在微观癌灶，但所有患者在平均 4.7 年的随访后均存活良好 [5]。相反，在 1 例“多房性粘液性囊肿”病例中报告了远处转移，该病例在手术时发现胸膜壁层播散 [3]。此外，还报告了一例交界性粘液性囊性肿瘤在有限切除后局部复发的病例 [13]，以及一例粘液性囊腺瘤晚期复发的患者 [14]。
生物学行为的变化，尤其是“边缘”类别的变化，使人们对出于诊断目的设立此类类别的必要性产生了质疑。事实上，WHO 分类并不将肺边缘性粘液囊性肿瘤/具有异形性的粘液囊性肿瘤视为一个独特的实体 [12]。然而，边缘类别仍有

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