胆管癌治疗后变化与复发性疾病的鉴别：病例报告
抽象的
三维放射治疗技术为部分肝脏放射治疗提供了更多的可能性。肝脏放射治疗后，即使没有临床放射性肝病，也可能出现特征性、短暂性的放射学改变，必须与局部复发相鉴别。
在本报告中，我们描述了胆管癌放化疗后计算机断层扫描的变化，作为合作确定放射学发现的临床意义的一个例子。
由于三维适形放射治疗技术的改进，可能需要跨学科咨询来解释治疗后的影像学结果。
介绍
适形放射治疗 (RT) 技术允许将高辐射剂量传送到覆盖部分肝脏体积的区域，作为联合模式癌症治疗的一部分。由于担心放射性肝病 (RILD) [1]，RT 剂量受到限制。在没有治疗相关毒性的情况下，治疗后可能会出现影像学变化，必须将其与可能的疾病复发区分开来。在本报告中，我们描述了胆管癌放化疗后的 CT 变化，作为区分治疗效果和疾病复发的挑战的一个例子。
病例介绍
一名 40 岁女性患者，有弥漫性瘙痒症病史一个月，服用抗组胺药无效。患者出现右上腹痛和黄疸。增强磁共振成像 (MRI) 显示 2.1 × 1.6 厘米的肝门肿块，累及胆总管 (CBD)，伴有导管扩张（图 1）。内镜逆行胰胆管造影显示胆总管不规则，近端肝总管在肝管分叉处狭窄。通过术前支架置入实现胆道减压。影像学检查未显示区域淋巴结肿大或远处转移的证据。
图 1
切除术前进行的轴向 T1、脂肪抑制、门静脉期 MRI。箭头界定了胆管癌的边界。
在探查性剖腹手术中，胆总管触诊发现胆囊管末端上方的肝总管区域有明显肿块。未发现肝脏播散或区域淋巴结肿大，外科医生继续进行胆囊切除术、胆总管切除术、肝管空肠吻合术和胆肠系统重建术。胆汁引流充分。手术病理显示胆总管腺癌分化不良，最大直径为 1.6 cm。切除边缘为阴性。肿瘤细胞浸润肝管纤维肌层并延伸至周围结缔组织，所有淋巴结均为阴性。患者分期为 IB（T2N0M0）胆管癌，建议同时接受联合治疗，包括卡培他滨 1500 mg，每日两次，外照射，总剂量 50.4 Gy，每日分 28 次，每次 1.8 Gy。CT 扫描用于制定放射治疗计划，并使用三维技术制定四野适形计划。治疗计划 CT 上显示的 50.4 Gy 等剂量线（图 2）代表接受处方剂量的治疗体积的边界。
图 2
为制定放射治疗计划而进行的静脉造影 CT 扫描轴向图像。实线标记了放射治疗过程中接受至少 50.4 Gy 的区域。
在完成放化疗三个月后的常规随访中，患者无症状并已全职返回工作岗位。实验室值均在正常范围内。此时，腹部和骨盆的 CT 扫描显示肝脏内有一个具有线性边缘的低衰减区域（图 3A）。咨询了放射肿瘤科医生以协助评估放射学异常，以区分放射后变化和局部复发。与为治疗计划获得的 CT（图 2）相比，断层扫描变化与放射处方等剂量线紧密对应。为了验证成像异常与放射门相对应，使用解剖标志对放射治疗计划 CT 和后续诊断 CT 进行联合配准，以确认低密度区域与 50.4 Gy 等剂量线相对应。随后，患者既没有出现临床肝毒性，也没有疾病复发。六个月后进行的 CT 扫描（图 3B）显示先前观察到的放疗后肝实质变化几乎完全消退，肝脏体积间歇性减少，表面结节发展，与放疗后局部纤维化变化一致。
图 3
（A）完成放化疗三个月后进行的增强 CT 扫描。箭头突出显示低衰减区域的线性边缘。（B）放射治疗 9 个月后获得的 CT。口服和静脉注射造影剂。之前观察到的低衰减区域已消退。
讨论
适形放射治疗技术可能产生影像学变化，必须与疾病复发相区别。尽管已知对整个肝脏进行放射治疗在标准分次剂量下以 30 至 35 Gy 会产生临床肝毒性，但三维适形计划技术允许对部分肝脏靶区施加更高的辐射剂量 [1–3]。当前的方法通过增加治疗区的剂量并尽量减少对相邻正常肝实质的暴露，使高剂量区和低剂量区紧密相关 [4]。Yamasaki 等人回顾了 31 名接受部分肝脏高剂量适形放射治疗的患者的增强 CT 研究，发现放射引起的断层扫描变化与临床放射性肝炎之间的相关性很小，仅在 6% 的受试者中观察到。74% 的患者在治疗后 CT 扫描中显示治疗区内有低衰减区域，但没有扫描显示线性边缘 [5]。缺乏清晰衰减边缘可能是由于本研究使用非轴向、非共面重叠场，而本病例采用的是四场共面计划。部分肝脏容积放射治疗后的其他 CT 变化范围从对应于平行相对门脉的线性低密度区域 [6,7] 到间皮瘤强度调制放射治疗后肝脏上部周围弯曲的低衰减带 [8]。
肝脏放化疗后的影像学改变是一种不同于 RILD 的独立疾病，RILD 是一种临床三联征综合征，即肝肿大、腹水和肝酶升高（主要是碱性磷酸酶）。尽管 RILD 可能导致肝功能衰竭，但大多数病例在放疗后三个月内会恢复正常 [4]。RILD 的病理特征包括肝小叶严重的中心静脉充血、较大静脉相对不受累以及小静脉内皮损伤 [4,9,10]。临床上，RILD 与布加综合征相似，但较大静脉（例如腔静脉）不受累。尽管 RILD 会在常规放疗技术下发生 [1–3]，但如果平均肝脏剂量保持在 30 至 37 Gy 以下，则可以安全地对整个肝脏进行放射治疗 [4,11,12]。存在多个三维模型来预测肝脏对较高剂量部分容积辐射的耐受性[4]。
部分肝脏放疗后的影像学改变通常为亚临床改变，不能预测放射性肝损伤 [5]。除了放疗后涉及治疗区域的 CT 改变外，其他影像学发现还包括 MRI 上的 T1 低信号、T2 高信号和持续对比增强 [13]；超声回声减弱 [14]；颗粒网状内皮造影剂摄取减少 [15]。总的来说，肝脏放疗后的影像学改变可能显示水肿或血管充血的影响，符合放射性肝损伤的血管病因。
结论
三维放射治疗计划和实施技术扩大了高剂量部分容积肝脏放射治疗的可能性

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