步态会影响股骨远端截骨术的生物力学吗？多发性硬化症和低密度骨病患者在 Tomofix® 钢板上方进行 DFO 后发生术后早期骨折：选择更长的钢板——病例报告
抽象的
股骨远端截骨术是治疗单髁关节炎引起的外翻畸形的一种众所周知且有价值的治疗方法。术后早期并发症众所周知，并且已研究了肺部疾病、吸烟、高度依赖功能状态和体重指数等风险因素，但尚无关于因神经退行性疾病导致步态异常或矿物质密度低于正常水平时进行截骨术的研究。
我们报告了一名 44 岁地中海女性患者的病例，该患者在外侧半月板全切除后接受了双平面远端股骨开口楔形截骨术，尽管患有多发性硬化症等常见合并症，但随后出现了外侧间室骨关节炎和疼痛。此外，2 个月后报告了先前应用的 Tomofix® 板上方的股骨髁上骨折。通过在对侧应用 LCP 髁 16 孔（336 毫米）板、结构性腓骨移植物和支撑腓骨移植物来治疗骨折。
本病例报告的总体目的是为那些想要对步态异常患者实施下肢复位手术的外科医生提供一堂课。不仅要考虑机械轴，还要考虑骨密度​​、患者的步态和骨干上的负荷力分布。新兴的三维切割指南文献未能考虑到这些因素，因此提倡对所有患者采用标准化手术方法。本病例重点介绍了一名因病理性神经退行性步态导致骨密度低和力分布异常的患者。在这种情况下，治疗决策必须仔细考虑天然骨的生物力学脆弱性和矢量力的分布。如果需要进行截骨术，这些情况必须导致选择更长的骨板，因为手术更容易失败。
介绍
对于年轻和活跃的患者，可以通过进行胫骨高位截骨术 (HTO) 或股骨远端截骨术 (DFO)，转移下肢的机械轴，从而将负荷均匀分布在膝关节间室上，来治疗内翻和外翻错位，并伴有膝关节间室单独的内侧或外侧磨损。
术后早期并发症包括畸形复发、感染、关节挛缩、血肿、后倾角消失、骨筋膜间隔综合征、神经血管损伤、内固定物失效、骨折、骨折延迟愈合、不愈合及骨折 [4]。骨折是术后最罕见的并发症之一，通常发生在跌倒后 [2]。
截骨术的术前计划应包括下肢前后负重X光和膝关节侧位投影[1,2,4,6,7]，但目前尚无关于步态、力量分布和机械轴手术调整之间相关性的研究。
病例介绍
一名 44 岁的地中海女性（体重 81 公斤，身高 178 厘米，身体质量指数 25.6 公斤/平方米）初期患有复发缓解型多发性硬化症，首次到我们的门诊就诊，主诉左膝外侧疼痛。在家族史中未发现相关情况。2021 年，患者因未指明的外侧半月板撕裂而接受了关节镜下膝关节次全外侧半月板切除术；2022 年，她因残留疼痛而接受了关节镜下半月板规则化术。体格检查显示行走时外侧疼痛，触诊和外翻应力反应时外侧间室压痛；韧带在应力操作下稳定；报告的运动范围 (ROM) 为 0-110°，受疼痛限制。 X 光片（图 1，左）显示外侧膝关节骨关节炎和股骨外翻畸形。因此，计划进行开放楔形 DFO 和同种异体移植楔。初步计划显示外侧远端股骨角 (mLDFA) 为 86,71°，内侧近端胫骨角 (MPTA) 为 87,01°；因此我们估计内侧开口切口为 5 毫米以恢复中性轴（图 2）。
图 1
X 射线显示术前影像、术后影像和骨折后影像
图 2
从左至右：术前站立位X光片、股骨远端截骨术后站立位X光片、创伤后骨折固定非负重下肢全景X光片
手术过程中没有任何并发​​症。患者出现术后贫血，需要输血。没有其他并发症的报道。患者 4 天后出院。康复计划包括佩戴伸直膝关节支具 30 天，可拆卸以进行活动练习；10 天后允许进行等长运动练习，同时使用 kinetec 设备进行腿部被动活动（从 0-35° 开始）。第一个月内不允许屈曲超过 90°。最后，手术肢体不允许负重行走，并且必须始终佩戴受阻支具。
30 天后，患者按计划来到我们门诊就诊：膝关节活动度为 0-90°，拍摄了 X 光片（图 1 中间），医生给她安排了 30 天的渐进式负重训练、每周两次的物理治疗（肌肉强化）以及 45 天的最大允许运动辅助被动屈曲训练。
然后，20 天后，患者来到我们的急诊室 (ER)，称行走时膝盖突然失灵，随后出现疼痛、肿胀和功能性无力。X 光检查（图 1，右）显示股骨远端骨折移位。因此患者住院并安排了手术。患者还向我们报告了最近的术前双能 X 射线吸收仪 (DEXA) 扫描结果，结果显示 T 评分为 -2.5，由于她年纪小，之前没有考虑到这一点。
入院后 6 天进行了手术。通过从侧面进入股骨，在牵开阔筋膜、肌肉筋膜和股外侧肌后，报告了位于先前应用的钢板近端的多碎片移位骨折。通过用克氏针保护先前的截骨部位，我们取出了钢板及其螺钉。然后将结构性腓骨移植物放入股管内。在对残端进行解剖复位后，放置了 LCP 髁 16 孔（336 mm）钢板。我们使用第二个对侧腓骨移植物放置了锁定和非锁定螺钉。手术过程中没有任何并发​​症。
住院期间静脉出血导致多次输血。未报告其他并发症。3 天后开始物理治疗：患肢不能负重，膝关节支架伸展受阻。
患者手术后五天出院。
21 天后，患者来到我们的门诊就诊。拆线后，手术伤口已愈合良好。医生告诉她可以开始康复治疗：使用拐杖逐渐负重。术后 1 个月的 X 光片显示骨愈合进展良好，骨板定位良好（图 3）。患者对结果非常满意。第一次手术 6 个月后，患者还想矫正另一侧肢体的排列。
图 3
1 个月随访时 X 射线影像显示钢板固定
讨论与结论
文献中尚未发现打开和关闭楔形 DFO 之间的优势；然而，Rosso 等人 [7] 报告称，打开楔形技术在矫正方面具有更高的术中精度，并且术后板不耐受性更少。文献报告称，打开楔形 DFO 手术后的并发症变化很大，从 0% 到 30% 不等，主要由硬件相关问题组成 [2]。这包括在术后早期并发症中，可能会影响手术，因为正如 Chahlaet al. [2] 在其系统综述中所报告的，骨愈合时间可以从 3 到 6 个月不等。Berket al. (2023) 报告称，与 HTO 相比，DFO 的早期并发症发生率更高（11.6% 对 21.5%），这表明该手术可能需要严格的随访，尤其是在最初几个月。这可能是因为与 HTO 相比，DFO 更靠近骨干骨，并且这些区域的生长潜力不同 [6]。我们介绍了一例开放楔形 DFO 后发生的股骨远端骨折的病例，该骨折发生在术后仅 2 个月。尽管如此，截骨部位骨骼的排列和愈合并未受到影响；但是，这种并发症必须定义为早期和硬件相关，因为钢板的长度导致骨质沿线力矢量分布异常，在钢板上方定义了一个小阻力点。根据 Vena 等人 2013 年对截骨术后并发症进行分析的系统评价，骨折通常发生在楔形开口部位周围或正下方，骨折线朝向关节部，并且在术中或作为晚期并发症出现。据我们所知，没有其他病例描述低密度骨患者在开放楔形上方发生早期骨折。由于接受这种手术的患者年龄相对较小（< 60 岁的患者预后更好），因此没有研究考虑骨质疏松症与截骨术之间的联系 [9]。这项研究可能表明，对于有骨质疏松风险的患者，应考虑骨密度​​。我们的病例缺乏对术前已存在的骨质疏松症的认识，众所周知，骨质疏松症与多发性硬化症有关，例如一些骨折模式，正如 Yazdan Panahet 等人 [11] 所强调的那样。此外，我们必须考虑到第一世界国家的人口正在逐渐老龄化，如果患者对功能的要求很高，他们可能会拒绝膝关节置换术，要求进行轴矫正（如截骨术）。
众所周知的相关风险因素包括年龄 > 45 岁、糖尿病、慢性阻塞性肺病和吸烟 [4]，这些因素与手术失败有关，主要影响软组织愈合，但也容易导致感染。此外，高体重指数、高血压和依赖性功能状态也被发现是风险因素 [3]。除了依赖性功能状态外，我们的患者没有表现出任何这些风险因素。这一证据表明，我们应该提高这一领域的知识，以避免出现类似本例的并发症。
根据 Berket 等人的研究，DFO 后最

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