脾脏套细胞淋巴瘤与边缘区淋巴瘤合并发生骨髓及外周血不一致淋巴瘤一例
抽象的
不一致淋巴瘤是一种罕见疾病，其特征是两种不同类型的淋巴瘤同时存在于不同的解剖部位。我们描述了一例非常罕见的病例，即同时发生脾脏套细胞淋巴瘤和边缘区淋巴瘤，累及骨髓和外周血。
我们报告了一名 60 岁无症状白人女性的病例，在观察到轻微淋巴细胞增多和明显的脾肿大时，发现了不一致的淋巴瘤。从外周血、骨髓和脾脏切片中获得的不同病理样本中发现的形态学、免疫表型和免疫组织化学特征不同，这使得区分两种类型的非霍奇金 B 细胞淋巴瘤成为可能：一种是浸润脾脏的套细胞淋巴瘤，另一种是涉及骨髓和外周血的边缘区淋巴瘤。由于在骨髓和脾脏中都发现了类似的 IgH 基因重排，因此可以考虑共同起源的假设，随后对肿瘤淋巴细胞进行了不同的克隆选择。
我们的案例强调了研究同一患者不同解剖部位同时取样的实用性以及脾切除术的相关诊断作用。
介绍
同一患者同时罹患两种不同的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤且涉及不同的解剖位置，这是一种罕见现象。这种特殊的表现被称为“不一致淋巴瘤”，必须与所谓的“复合淋巴瘤”相区别，后者是指在单个解剖位置（即单个器官或组织内）出现两个或多个形态和免疫表型不同的淋巴瘤克隆 [1]。
我们描述了一名患有套细胞淋巴瘤 (MCL) 和边缘区淋巴瘤 (MZL) 的患者。前者导致脾肿大，而后者导致骨髓浸润和外周血扩散。诊断需要多学科方法，但事实证明，脾切除术对于检测患者 MCL 的定位和选择最合适的治疗方法都具有特别重要的意义。
病例介绍
一名 60 岁的白人女性，除了肥胖和轻度糖尿病外，没有其他临床病史，根据家庭医生的建议，她接受了常规血细胞计数和化学检查。发现淋巴细胞轻度增多（范围：4.0 至 4.5 × 109/L）。所有其他血液参数，包括白细胞、血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、乳酸脱氢酶、血浆蛋白、蛋白质电泳和免疫球蛋白水平，均在正常范围内。血清免疫固定试验呈阴性。使用配备两个激光器（488 和 633 nm）的 FacsCanto II 细胞仪（Becton Dickinson），通过流式细胞术对外周血样本进行免疫表型分析。用针对以下抗原的荧光染料偶联单克隆抗体 (MoAb) 对样品 (50 μL) 进行染色：CD3、CD4、CD8、CD5、CD16、CD56、CD19、CD20、CD22、CD23、FMC7、CD103、CD11c、CD25、CD10、CD38、CD45（购自 Becton Dickinson）以及 K 和 λ 免疫球蛋白轻链（购自 Dako）。每个管使用六色板，结合与 FITC、PE、PerCP-Cy5.5、PE-Cy.7、APC 和 APC-Cy.7 偶联的 MoAb。至少采集了 200,000 个事件，并使用 FacsDiva 软件（Becton Dickinson）处理数据。使用 CD45 表达和直角散射对淋巴细胞进行门控。第二个门包括 CD19+ 事件，用于分析其他标记物的表达。
免疫表型分析显示 B 淋巴细胞过多（1.5 × 109/L），CD20 和 CD22 表达亮，表面免疫球蛋白 K 轻链受限，CD5 和 CD10 缺失（图 1）。光学显微镜下，淋巴细胞无绒毛（未显示）。
图 1
外周血淋巴细胞的流式细胞术。CD19 阳性淋巴细胞为 CD5-(A)，CD20+ 和 CD22+(B、C)，B 淋巴细胞对表面 K 轻链有限制性(D)，且为 CD10 阴性(E)。CD5 阴性可通过使用另一种抗 CD5 单克隆抗体来确认(F)。
全身计算机断层扫描显示脾脏肿大（纵轴 20 厘米），但未发现淋巴腺肿大或其他器官受累的迹象。
该患者被转诊至血液科进行进一步观察，并接受骨髓评估（骨髓穿刺标本的形态学检查、环钻活检、流式细胞术、分子生物学分析和核型分析）。
将骨髓穿刺针在 Myelodec®reagent A (Bio-Optica) 中固定两小时，在 EDTA 中脱钙两天，嵌入石蜡中，切成 3 至 5 μm 的切片。对苏木精-伊红、吉姆萨和 Gordon-Sweet 染色的网状蛋白切片进行形态学评估。使用过氧化物酶系统进行免疫组织化学染色，包括针对以下抗体的特异性抗体：CD20、CD3、CD5、CD23、DBA44、bcl2、bcl6 和细胞周期蛋白-D1 (DSC-6)。将脾脏切片并在缓冲福尔马林中固定。
骨髓活检标本显示整体细胞率为 50%，CD20+ 和 bcl2+ 淋巴细胞呈结节性间质浸润，占细胞总数的 15%，且 CD5、CD23、bcl-6、cyclin-D1 和 DBA44 呈阴性（图 2）。
图 2
骨髓组织学。苏木精和伊红染色切片显示离散淋巴细胞浸润，由抗 CD20 免疫染色突出显示的小 B 细胞组成（B）。这些细胞中只有一小部分（不到 10%）是 CD5 阳性（C）或表达细胞周期蛋白 D1（D）。免疫谱表明肿瘤淋巴细胞可能来自边缘。放大倍数：100 倍。
骨髓血流式细胞术检测显示16%的淋巴细胞对CD19、CD20、CD22、CD103和表面K轻链呈阳性，对CD5、CD23、CD10、CD11c、CD25和表面λ轻链呈阴性（图3）。
图 3
骨髓流式细胞术评估。肿瘤淋巴细胞对 CD19、CD20、CD22、表面 K 轻链、FCM7、CD103 呈阳性，对 CD5、CD10、表面 λ 轻链、CD11c、CD25、CD23 呈阴性。
用 Ficoll/Hypaque 梯度从骨髓和外周血样本中分离单核细胞，并在分光光度定量评估后，取适当的等分试样用于聚合酶链式反应 (PCR) 测试。使用 CDR3 特异性 VH 共识引物进行荧光 PCR 反应以评估 IgH 克隆性，并通过 ABI PRISM 3100（Applied Biosystems）[2] 进行分析，而 FRI VH 区域重排扩增的结果在 3.5% 琼脂糖凝胶上运行。根据欧洲网络（BIOMED-2 协同行动）[3] 建立的方案进行检测 Bcl-1/JH 重排的定性 PCR。
分子学发现表明 IgH 基因发生单克隆重排，且不存在 bcl-1/JH 易位。
通过常规显带方法进行核型分析，常规核型分析未检测到病理中期。
因此诊断为与 MZL 亚型相符的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤。
患者接受了脾切除术以清除大量疾病负担并确认初步诊断。肉眼检查显示该器官为 23 × 15 × 8 厘米，重量为 1350 克。将脾脏切片并用缓冲福尔马林固定。将几个样本常规处理成石蜡，并用苏木精-伊红染色 3 至 5 μm 的切片以进行形态学评估。使用 ultraView 通用 DAB 检测试剂盒和蓝色试剂以及 BenchMark XT 自动载玻片染色机 (Ventana) 将一组抗体 (CD20、CD3、CD5、CD10、CD23、bcl2、bcl6、细胞周期蛋白-D1、CD10 和 Ki-67) 应用于一些样本。
发现脾脏被 MCL 浸润；淋巴细胞对 CD20、CD5、bcl2 呈阳性，对 CD23 和 CD10 呈阴性，有丝分裂指数低（Ki-67：5% 至 10%），对细胞周期蛋白 D1 呈强阳性，并具有特征性浸润模式（图 4）。肿瘤淋巴细胞被视为具有不规则核轮廓的中小型细胞，从而产生外套膜式浸润模式。从石蜡包埋的脾脏标本（EZ1 Advanced，Qiagen）中提取的 DNA 经过 PCR 检测，结果显示存在克隆性 IgH 重排，与骨髓中发现的相同（图 5 和 6）。
图 4
脾脏切片。(A)白色髓质扩张，由小型或中型元素组成，细胞核形态各异，细胞质呈苍白色。红色髓质被定植和充血（H&E）。(B-D)CD20、CD5 和 Cyclin D1 表达。放大倍数：100 倍
图 5
IgH 定性 RT-PCR。使用 VH 家族特异性引物对脾脏切片（泳道 1）和骨髓（泳道 2）上的 IgH 重排进行评估。在 3.5% 琼脂糖凝胶上进行电泳。扩增模式相同（箭头）。
图 6
IgH 重排的定性荧光 PCR。在脾脏切片（泳道 #1）和骨髓（泳道 2）上评估了 IgH 重排。两个器官的 PCR 产物长度（93 bp）相同（箭头）。
评估结束时，患者被诊断为同时存在脾脏套细胞淋巴瘤和骨髓 MZL，并有外周血表达。开始使用环磷酰胺、羟基柔红霉素（阿霉素）、Oncovin（长春新碱）和泼尼松 - 利妥昔单抗（CHOP-R）方案进行治疗，经过六个疗程和通过计算机断层扫描和骨髓及外周血检查重新分期，显示已实现完全缓解。
讨论
有时也会报道涉及 MCL 和另一种 B 细胞非霍奇金淋巴瘤的复合淋巴瘤 [4]，但不一致淋巴瘤的发生似乎更为罕见。2007 年，Goterie 等人 [5] 描述了第一例与皮肤滤泡性淋巴瘤相关的淋巴结性 MC​​L 病例。
我们描述了一例患有不一致淋巴瘤的患者的病例，该淋巴瘤的特征是脾脏 MCL 与 CD5 阴性非霍奇金淋巴瘤共存，该淋巴瘤涉及骨髓和外周血，并与 MZL 相容。
我们患者的第一个病理学发现是轻微的淋巴细胞增多，存在非绒毛循环 B 细胞克隆，这些细胞对 CD5 和 bcl-1/JH 易位呈阴性。由于患者无症状且无任何显著临床病史（排除肥胖），因此只有在计算机断层扫描后才检测到明显的脾肿大。断层扫描未显示淋巴结受累或其他疑似疾病定位的部位。
由于 CD5 阴性 B 淋巴细胞（CD103+，CD25、bcl-1/JH 和 t(11;14) 阴性）导致骨髓轻微受累，这与脾脏 MZL 的第一个假设一致。MZL 是一种惰性 B 细胞疾病，推测起源于 B 细胞滤泡的边缘区，可见于脾脏、淋巴结和粘膜淋巴组织。脾脏 MZL 是一种起源于脾脏的惰性淋巴瘤，其特征是脾脏肿大明显，淋巴结、骨髓、外周血和其他器官受累程度不一。骨髓浸润几乎是恒定的（占病例的 83% 至 100%），而外周血受累占各类病例的 29% 至 75% [6]。MZL 没有遗传特征。与其他类型的非霍奇金淋巴瘤（如滤泡性淋巴瘤和 MCL）不同，细胞遗传学发现并不具有特异性，因此，只要排除其他小 B 细胞淋巴瘤，即可诊断为 MZL。脾脏浸润模式提供了最佳诊断信息，而脾切除术则是一种非常有用的诊断工具。MZL 的免疫表型缺乏典型标志物。CD5 在某些情况下可能为阳性，但 CD103+/CD25- 组合被认为是一种很好的诊断特征 [7]。
我们为患者实施了脾切除术，既是为了确认我们的临时诊断，也是为了消除严重的疾病负担。脾脏被 MCL 浸润，具有典型的形态学和表型特征（CD5+、细胞

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