表现为对称性周围坏疽的弥漫性血管内凝血：一例病例报告
抽象的
传统上，间日疟原虫被认为是良性的；然而，如今它表现出多种全身并发症，如脑疟疾、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、急性胰腺炎、肝功能障碍和弥漫性血管内凝血，而这些并发症以前只归因于恶性疟原虫疟疾。我们在此报告一例中年男性的弥漫性血管内凝血，表现为对称性外周坏疽。这个病例更有趣的是，分离出的疟疾是间日疟原虫，而不是恶性疟原虫。以前曾报告过这样的发现，但这是第一例患者接受抗疟药物保守治疗而不需要截肢的病例，这强调了早期诊断和及时治疗的重要作用。
一名来自印度北部的 44 岁印度男性，发热 2 天，四肢冰冷疼痛。检查时未记录到脉搏。诊断为对称性周围坏疽。在病因评估过程中，发现间日疟原虫导致弥漫性血管内凝血，从而引发此并发症。他开始接受青蒿琥酯和苯芴醇联合治疗，并完全康复，无需截肢。
本病例突出了间日疟原虫的非良性性质及其新出现的并发症。此外，它还指出了对称性外周坏疽与间日疟原虫疟疾之间的关联。它还强调了及时诊断和干预对于降低死亡率和发病率的重要性。
介绍
疟疾是一种通过受感染的按蚊叮咬传播的原生动物疾病。该病在 91 个国家/地区传播，人口达 30 亿，每天导致约 1200 人死亡 [1]。几乎所有人类疟疾感染均由疟原虫属的六种引起。它们是恶性疟原虫、间日疟原虫、两种形态相同的同域疟原虫种卵形疟原虫、三日疟原虫和诺氏疟原虫[1]。印度两种主要的人类疟疾病种是恶性疟原虫和间日疟原虫[2]。
对称性周围坏疽 (SPG) 的特征是两个或多个肢体远端缺血性损伤，没有大血管阻塞。据报道，这种综合征在感染、弥漫性血管内凝血 (DIC) 和低心输出量状态等几种情况下都会发生；它很少与恶性疟原虫和混合疟疾感染有关 [3,4]。
我们报告了一例表现为 SPG 的 DIC 的孤立性间日疟病例。此病例很不寻常，因为文献中报告的与孤立性间日疟相关的 DIC 和 SPG 极为罕见 [5,6,7]。迄今为止，所有报告的病例都需要截肢，但在本例中，我们的患者通过抗疟和保守治疗完全康复，强调早期诊断和开始治疗的作用。
病例介绍
一名 44 岁的印度男子，居住在印度新德里，是一名已知酗酒者，发烧 2 天。他的发烧温度为 39.44°C (103°F)，持续发烧，伴有寒战。发烧两天后，他的双手和双脚出现疼痛性青紫。没有舌头青紫、呼吸困难或胸痛的病史。该患者没有高血压、糖尿病、疟疾或任何慢性病史。
临床检查时，患者神志清醒，定向力良好，水分充足。脉搏为每分钟 80 次。双侧桡动脉和足背动脉虚弱，手指（图 1）和脚趾呈青色。其他外周脉搏（颈动脉和股动脉）可触及但量小。双上肢血压未测得，双下肢血压为 90/60 mmHg。双手双脚苍白，触摸时冰冷，前臂和小腿肌肉明显压痛。舌头和鼻子无发绀，淋巴结无肿大。其余临床检查无异常。
图 1
双手指甲和指尖变蓝
初步诊断为对称性动脉缺血/阻塞，并伴有坏疽，并对其进行了进一步检查。
他的血红蛋白为 15.9 g/dL（13-18 g/dL），血细胞比容 44.8%（40-50%），总白细胞计数 3.9×103/mm3（4-11×103/mm3），血小板计数 8000/mm3（150,000-400,000/mm3）。肾功能及肝功能异常，血尿素 90 mg/dL (15-45 mg/dL)，血清肌酐 2.6 mg/dL (0.5-1.5 mg/dL)，血清胆红素 12.70 mg/dL (0.2-1.2 mg/dL)，直接胆红素 9.86 mg/dL (0.0-0.2 mg/dL)，间接胆红素 2.84 mg/dL (0.0-1.0 mg/dL)，白蛋白 2.4 g/dL (3.4-5.0 g/dL)，天冬氨酸转氨酶 116 IU/L (5-40 IU/L)，丙氨酸转氨酶 46 IU/L (5-40 IU/L)，碱性磷酸酶 116 IU/L （45–116 IU/L）。凝血酶原时间为 27.3（对照值 13）；国际标准化比率 (INR) 为 2.30。随机血糖为 64 mg/dL，动脉血气分析无异常。
上下肢动脉多普勒检查正常，未发现任何动脉血栓。胸部X光检查正常。
疟疾外周涂片（使用吉姆萨染色）显示 P. vivax 的环状和裂殖体（图 2a、b）。厚血膜中的寄生虫血症水平为 2+，相当于每 100 个厚膜视野中有 11-100 个寄生虫。这后来通过疟疾抗原快速诊断测试 (RDT) 得到证实，该测试检测到 P. vivax 乳酸脱氢酶 (LDH)，排除了与恶性疟原虫的混合感染。NS1 抗原和登革热血清学均为阴性。纤维蛋白降解产物 > 20 μg/ml (< 5)。他的 D-二聚体水平为 26.52 μg/mL (< 0.5) 纤维蛋白原当量单位。抗核抗体和抗中性粒细胞胞质抗体检测均为阴性。
图 2
a间日疟原虫的环状体（箭头）（放大×1000）。b间日疟原虫的裂殖体（箭头）（放大×1000）
治疗采用青蒿琥酯注射液 120 mg，随后采用卢米凡特林 480 mg 和蒿甲醚 80 mg，每日两次，共 3 天，随后采用伯氨喹 15 mg（0.25 mg/kg），每日一次，共 14 天；他的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 水平正常。他还接受了 6 个单位的血小板浓缩物治疗，并谨慎使用静脉输液。
治疗效果显著，令人满意。入院第二天，他不再发热，第三天，所有外周脉搏都感觉良好，四肢血压恢复正常。第三天，双手双脚的青色开始消退，患处疼痛消失。治疗后，入院第六天，他的实验室检查结果恢复正常，但胆红素略有升高。他出院了，2 周和 6 周的随访中未报告任何临床或实验室异常。
讨论
恶性疟原虫是大多数严重和致命疟疾病例的病因，其公共卫生重要性已超过间日疟原虫。
重症疟疾的并发症要么与隔离有关，如脑型疟疾、肾功能障碍、肝功能障碍和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS

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