HIV 血清阳性患者出现播散性结核病，表现为多形核胸膜积液和感染性休克：病例报告
抽象的
由于相当一部分患者症状不典型或症状不典型，因此结核病的识别仍然具有挑战性。一些病例报告已经描述了表现为脓毒症休克的播散性结核病，但据我们所知，它从未与多形核积液有关。
我们描述了一名 27 岁西非男子的病例，该男子对人类免疫缺陷病毒呈血清阳性。他出现胸腔和腹部多形核积液，并因播散性结核分枝杆菌感染而迅速发展为感染性休克，导致多器官衰竭和死亡。
对于高危患者，即使在出现感染性休克和多形核积液等特殊临床表现时，也应考虑结核分枝杆菌感染。
介绍
自 20 世纪 90 年代以来，发达国家的结核病 (TB) 发病率有所下降，这反映了全世界按照世界卫生组织 (WHO) 的建议正确识别和治疗结核病的努力。尽管如此，结核病仍然是公共卫生领域的一个主要问题，特别是因为部分人口的生活条件恶劣（例如，来自结核病高发国家的移民）以及人类免疫缺陷病毒 (HIV) 血清阳性患者的发病率较高。在瑞士日内瓦，44 万居民中结核病发病率为每 10 万人 20 人。
由于相当一部分患者症状不典型或症状不典型，且这些症状大多（但并非全部）出现在免疫功能低下的患者身上，因此结核病的识别仍然具有挑战性。症状出现和诊断之间的时间间隔也可能过长，日内瓦记录的病例中平均延迟时间为 2.1 个月，极端病例甚至长达 6 个月 [1]。
我们描述了一名 HIV 患者的病例，该患者出现非典型多形核积液，并因播散性结核病而迅速发展为感染性休克。
病例介绍
一名来自西非的 27 岁男性，无任何相关病史，因咳嗽两个月、间歇性发热、体重下降 12 公斤、严重腹泻等症状来到我院急诊科就诊。
检查时，患者体型偏瘦，体重指数 (BMI) 为 19 kg/m2，脉搏 116 次/分钟，血压 130/90 mmHg，呼吸频率 25 次/分钟，体温 37.6°C。心血管检查结果正常。胸部检查显示双侧肺底通气不足和浊音。腹部膨胀，弥漫性压痛，后部浊音。患者有精神运动性躁动和轻度精神错乱，无神经功能障碍。
血液检查结果如表 1 所示。HIV 血清学检测（MEIA®、COMBO® 和 Immunoblot®）呈阳性。血液和尿液样本送去进行常规细菌培养，结果呈阴性（尿液培养 48 小时后，血液培养 6 天后）。胸部 X 光检查显示双侧胸腔积液。腹部超声检查显示患者有腹腔积液和肝脾肿大，两个器官均有实质低回声病变，腹膜后有结节性病变。
对该患者的胸腔积液进行分析，结果显示渗出液的数值如下：乳酸脱氢酶 (LDH) 1668 U/L、蛋白质 57 g/L 和葡萄糖 6.4 mmol/L。白细胞数为 1932/mm3，其中中性粒细胞 66%、淋巴细胞 22%、浆细胞 9%、巨噬细胞 1%、间皮细胞 2%、嗜酸性粒细胞 0%。腹水分析显示白细胞数为 3060/mm3，其中中性粒细胞 64%、淋巴细胞 18%、浆细胞 15%、巨噬细胞 3%。直接检查时，两种液体的革兰氏染色、吖啶染色和金胺染色均为阴性。直接检查痰液未发现抗酸杆菌。
我们患者的经胸心脏超声检查结果正常，但左心室射血分数有中度、不均匀的受损（35% 至 40%），左心室中部、隔膜和心尖有整体运动减退。胸腹计算机断层扫描证实腹部和胸腔积液，并显示多个肺和脾结节。它还显示弥漫性肠系膜和主动脉旁腺病。我们患者的胸部扫描如图 1 所示。
图 1
胸部计算机断层扫描显示双侧胸腔积液和多个结节性病变，其中一个结节性病变。
随后，我们开始对患者进行亚胺培南和西斯汀经验性治疗，由于高度怀疑患者患有结核病，因此还进行了利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的标准抗结核四联疗法。
我们的病人随后迅速出现感染性休克，尽管尝试抢救，但仍在 24 小时后死亡。
从该患者的胸腔和腹腔积液以及尿液和死后支气管抽吸物中培养出一种耐异烟肼的结核分枝杆菌菌株。未发现其他细菌。死后不到三小时进行的尸检显示双侧胸腔积液（左侧 1100 cc，右侧 1220 cc）和腹水（2500 cc）。在他的肺、胸膜、心包、肝脏（2250 g）、脾脏（490 g，见图 2A）、腹膜和大网膜、胰腺、肾上腺、胸、腹和腹膜后淋巴结以及骨髓中也观察到多个大小在 1 mm 和 15 mm 之间的结节。
图 2
(A) 肿大脾脏的宏观横截面，其中有多个白色乳白色结节。(B) 肺肉芽肿的显微镜视图（苏木精和伊红染色，放大倍数 200 倍）。(C) 高倍显微镜视图显示大量抗酸杆菌（Ziehl-Neelsen 染色，放大倍数 600 倍）。
组织学上，结节与坏死性肉芽肿相符，具有非常丰富的多形核细胞（见图 2B）。这些结节的 Ziehl-Neelsen 染色显示大量抗酸细菌（见图 2C），而革兰氏染色和银染色未显示任何其他细菌、真菌或寄生虫。我们患者的气管抽吸物、肺组织和网膜的尸检培养结果呈结核分枝杆菌阳性。未发现巨细胞病毒或疱疹感染的组织学迹象。除食管念珠菌病外，未发现与 HIV 相关的其他病理状况，例如耶氏肺孢子虫感染、脑弓形虫病或淋巴瘤、卡波西肉瘤或 HIV 相关淋巴结肿大。
讨论
尽管入院后迅速给予抗结核药物，我们的患者仍因结核分枝杆菌菌血症而出现严重的脓毒症休克，并伴有多器官衰竭、弥漫性积液和所有组织中多发性多形核白细胞坏死性肉芽肿浸润。本病例特别值得关注的是识别出可能误导的特征，例如症状出现时迅速发展为脓毒症休克，以及存在多形核白细胞积液。
尽管大多数脓毒症综合征的病因是细菌或毒性的，但已发现感染性休克的结核病患者中也有人出现过这种情况 [2–5]。然而，据我们所知，这些患者在诊断时均未出现多形核积液。此外，关于感染结核分枝杆菌感染性休克的 HIV 阴性患者的流行病学特征的信息有限。最近的一项研究总结了文献中报道的 27 例非 HIV 患者结核菌血症的人口统计学和临床​​特征 [6]。一些病例报告描述了粟粒性结核病、急性脓胸或脓毒症和多器官衰竭 [6–9]，但据我们所知，从未有记录显示一个患者同时出现所有这些症状。
多形核胸腔积液（>60% PMN）是该结核病病例的非典型和罕见特征 [10]。虽然胸腔积液（结核性渗出性胸膜炎）是结核病的常见表现，但其为浆液性渗出液，有核细胞计数通常显示超过 85% 至 90% 的淋巴细胞 [11]，这被解释为迟发型超敏反应，而不是直接的结核感染 [12]。相反，丰富的多

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