3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺和药物滥用循环中的早发性帕金森病：病例报告
抽象的
目前，关于使用 3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺与帕金森病的发展有关的证据是混合且有限的，只有少数阳性病例报告证明了这一点。
我们研究了这个有趣的案例：一位 49 岁的中国男士使用 3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺，随后在 38 岁时患上早发性帕金森病。他有帕金森病家族史，但他的症状出现时间明显早于他的家人。MDMA 可能是导致他早期出现症状的一个诱发因素。然后，他反过来使用甲基苯丙胺来增强对帕金森症状的治疗。在治疗他的帕金森病的过程中，多巴胺替代疗法和深部脑刺激可能会使多巴胺失调综合症等成瘾行为持续存在，同样会使脆弱人群持续使用药物。他在 43 岁时还被诊断出患有人类免疫缺陷病毒感染，他的抗逆转录病毒疗法导致了抑郁症状，这使他的药物滥用管理变得复杂。
我们研究了管理他随后的精神和医学合并症的重要性，以防止其造成严重的社会心理影响。
此案例表明，3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺的使用可能会加速具有遗传易感性的患者患上帕金森病的早期发展。这凸显了患者可能自相矛盾地使用药物来缓解帕金森病症状的风险，而这反过来又会延长疾病进程。
背景
现有的将物质使用障碍与帕金森病联系起来的证据是混杂的。安非他明类物质（包括 3,4-亚甲基二氧基甲基安非他明 (MDMA/摇头丸) 和甲基安非他明/安非他明）的神经化学作用是通过急剧增加突触多巴胺起作用的。从长远来看，这会导致多巴胺转运蛋白发生变化，黑质多巴胺能神经元结构退化 [1]，类似于帕金森病患者的症状 [2]。尽管有这些提示性病理变化，但临床上只有个别病例报告称 MDMA 使用者出现帕金森病特征[3,4,5]。现有报告也没有研究帕金森病与这些患者随后使用物质之间的相互作用。
早发性帕金森病是指 50 岁之前发病的患者。这些患者死亡较早，症状持续时间较长，因此会损失有意义的生命年限，并且药物治疗并发症较多 [6]。
We examine this case of an individual who used MDMA and subsequently developed early onset Parkinson’s disease at age 38 years, on a background of a family history of Parkinson’s. He then conversely used Methamphetamines to augment his treatment of Parkinson’s disease.
病例介绍
本案中的患者被称为 X 先生。他是一名 49 岁的华裔男子，38 岁时被诊断出患有早发性帕金森病。他单身，与母亲同住，是一名特约记者。他因吸食毒品被捕后曾试图自杀，随后被转诊到我们医院的成瘾服务中心。在新加坡，中央肃毒局对持有或吸食管制物质的行为处以监禁和高额罚款等处罚。X 先生由于害怕法律后果，因此服用了过量苯二氮卓类药物。他首次被送往医疗医院时昏迷不醒，呼吸抑制。在重症监护室 (ICU)，他接受了气管插管和呼吸支持。他很快康复，并在一天内拔管。在病情稳定后，他被转诊到我们医院的成瘾服务中心，以管理他的药物使用和情绪。由于即将面临的法律案件，他被诊断为适应障碍。
X 先生在 32 岁时首次开始使用 MDMA，当时他正在香港旅行，一位朋友向他介绍了这种物质。回国后，他继续每天服用三片 MDMA，剂量不定。他偶尔会注射冰毒（甲基苯丙胺）并吸食氯胺酮。
38 岁时，他出现步态不对称僵硬和冻结，导致多次跌倒。他去看了神经科医生，被诊断为早发性帕金森病。他有帕金森病家族史。他母亲的叔叔、父亲的大姐和父亲的叔叔的儿子都患有这种疾病。X 先生发病的年龄比他的家人要小得多，他的家人在 60 多岁时才被诊断出患有这种疾病。他开始接受药物治疗：多巴胺激动剂罗匹尼罗，每次 2 毫克，每天三次，以及单胺氧化酶抑制剂司来吉兰，每次 5 毫克，每天两次。两年后，他开始每天服用 125 毫克左旋多巴和苄丝肼来替代多巴胺，后来加用恩他卡朋 200 毫克，每天四次，以延长左旋多巴的作用。尽管如此，他的症状还是不断恶化。他经常摔倒。由于运动迟缓，他很难应付工作，尽管他拥有文学士学位，但只能兼职做记者。47 岁时，他接受了双侧深部脑刺激 (DBS) 电极插入丘脑底核的治疗。这改善了他的僵硬发作。然而，他仍然患有运动障碍和运动迟缓。
随着帕金森病症状的加重，他开始主要使用冰毒，用他的话来说，就是“替代多巴胺”来缓解服药期间的僵硬感。他会用胰岛素针头注射这种物质。他的神经科医生会根据他报告的僵硬程度滴定他的药物，但 X 先生会继续使用药物，因为他觉得这还不够。
X 先生在 43 岁时被诊断出患有人类免疫缺陷病毒 (HIV)。他从前一个性伴侣那里感染了这种病毒。他从青少年时期就开始发生性行为，大多与男性伴侣，偶尔也与女性发生性行为。他会使用冰毒来增强性体验。他偶尔也会使用 γ-羟基丁酸酯、苯二氮卓类药物和亚硝酸戊酯 poppers。
感染艾滋病毒后，他开始接受抗逆转录病毒治疗，包括替诺福韦 300 毫克、拉米夫定 300 毫克和依法韦仑 400 毫克。他的 CD4 淋巴细胞计数保持良好控制，最后计数为 350（参考范围 288-1507）。他的病毒载量未检测到。
他没有其他病史。
自从被诊断出患有帕金森病后，他情绪低落了好几年。他因摔倒而沮丧，并觉得自己的运动障碍令人尴尬。他确实承认自己感到内疚和无价值，但没有其他抑郁症的生物学症状。
X 先生被送入我们成瘾医学科的病房，每周两次接受成瘾咨询师的一系列强化咨询。这是一项基于认知行为疗法的康复计划，包括团体治疗、个人咨询、建立社区支持和复发预防计划。他的家人参与了出院后维持支持的策略。他的帕金森药物治疗时间也进行了调整，以适应他的日常生活。
他正在服用依法韦仑治疗 HIV，该药物已知会引起包括抑郁症在内的神经精神副作用。为了减轻依法韦仑的抑郁作用，他的传染病专家将他的药物改为阿巴卡韦 600 毫克、拉米夫定 300 毫克和利匹韦林 25 毫克。
他的情绪好转，出院了。他对停止吸毒感到矛盾，他表示愿意停止吸毒，但他说吸食冰毒可以帮助他缓解帕金森病和抑郁情绪的症状。
我们安排他与戒毒医生和咨询师进行后续预约。但他没有出席预约。
讨论
对 MDMA 导致帕金森病的证据的审查表明，证据混杂且有限 [7]。
安非他明类物质，包括 3,4-亚甲基二氧基甲基安非他明 (MDMA/摇头丸) 和甲基安非他明/安非他明，会急剧增加突触多巴胺。这随后会导致黑质多巴胺能神经元退化，从而导致基底神经节多巴胺流失 [1]。帕金森病患者也发现了类似的变化 [2]。
有三例孤立病例报告称，使用 MDMA 的患者患上了帕金森病 [3,4,5]。
1999 年发表的第一份报告描述了一名 29 岁的男子，他的步态和精细协调能力出现障碍，并且患有运动迟缓。他没有震颤。在过去的一年里，他曾十次使用过 MDMA。左旋多巴和普拉克索治疗并没有改善他的症状[3]。
2003 年发表的第二份报告描述了一名 19 岁男子，他出现了静止性震颤、打字能力下降和早晨起床困难的临床症状。他之前曾使用过 MDMA 6 个月。他的症状对苯海索有反应，但对司来吉兰无反应 [5]。
2003 年发表的最终报告描述了一名 38 岁的男子，他患上了帕金森病，并在 4 年内发展到 Hoehn 和 Yahr 第 5 期。他大约 20 年前大量使用 MDMA，之后 10 年来每年服用几次。他的症状对罗匹尼罗和司来吉兰有反应，尽管他的反应逐渐恶化。他接受了双侧丘脑底部深部脑刺激，部分缓解了他的症状 [4]。
与前两份病例报告不同的是，我们的患者帕金森症状对帕金森治疗有反应。我们的报告还独特地描述了我们的患者如何使用物质来缓解帕金森症状，这在目前的研究中尚未探索。
相反，一项神经影像学病例对照研究报告称，MDMA 使用者的多巴胺结合正常。他们反而报告称，MDMA 的血清素神经毒性更为突出 [8]。据报道，MDMA 甚至对大鼠有抗帕金森病作用 [9]。
X 先生在出现帕金森症状之前主要使用 MDMA，比他的家人出现帕金森症状早 20 年。这表明 MDMA 的神经毒性可能是 X 先生患上帕金森病的一个诱因。
甲基苯丙胺与帕金森病的发展有更明确的关联。甲基苯丙胺使用者患帕金森病的可能性是普通人的两倍。一项综述研究了纹状体和黑质细胞体的多巴胺能纤维损伤，结果发现其损伤与帕金森病的退化相似 [10]。X 先生在帕金森病发作前很少使用甲基苯丙胺，因此甲基苯丙胺对其病情发展的影响较小。
早发性帕金森病的定义是发病年龄在 50 岁以下。这类患者中，有家族史的几率更高 [6,11]。常见的突变包括 Parkin 基因，这可能导致症状在较年轻时出现 [12]。这些患者也可能是路易体痴呆症的年轻患者 [13]。
X 先生的帕金森病家族史表明，帕金森病是一种常染色体隐性遗传。这种遗传模式在 Parkin 基因中可见 [14]，尽管他没有接受过正式的基因检测。然而，与他的家人相比，X 先生的症状出现时间明显较早，这表明 MDMA 的使用是导致帕金森病的原因之一。
已知 HIV 会导致与帕金森病类似的认知和运动障碍 [15]。对于 X 先生来说，他在被诊断出患有帕金森病 5 年后才开始感染，而且他的病毒载量无法检测到，因此 HIV 不太可能是导致他患上帕金森病的原因。
冲动控制障碍 (ICD) 是治疗帕金森病所用多巴胺激动剂药物的已知并发症 [16]。X 先生的治疗包括多巴胺激动剂和抑制多巴胺代谢的药物。深部脑刺激也会导致术后发生 ICD 的风险更高 [17]。虽然物质使用本身并不是冲动控制障碍，但冲动是成瘾障碍的一个组成部分，考虑药物对成瘾行为的影响是明智之举。
在使用多巴胺替代疗法治疗帕金森病的过程中，一些患者对药物产生了过度的渴望，并且用药量超过了控制症状所需的量。这被称为多巴胺失调综合征，可导致运动障碍、情绪失调、焦虑和冲动控制障碍 [18]。虽然 X 先生没有滥用帕金森药物，但他以类似的方式使用了甲基苯丙胺来缓解僵硬症状。他使用甲基苯丙胺使药物滴定变得复杂，最终导致他需要深部脑刺激。这凸显了监测帕金森症状控制的重要性，以避免患者滥用药物和物质，尤其是那些已知有物质使用障碍的患者。
抑郁症是帕金森病常见的神经精神并发症。多达 35% 的帕金森病患者会出现临床上明显的抑郁症状 [19]。在疾病过程中，去甲肾上腺素能神经元和血清素能神经元的退行性变化可导致情绪紊乱 [20]。在帕金森病的治疗中，多巴胺激动剂和深部脑刺激可导致情绪变化，包括抑郁 [21,22]。
对于 X 先生的情况来说，认识到帕金森病及其治疗

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