左侧胸部钝性创伤后延迟性右侧乳糜胸：病例报告
抽象的
乳糜胸是一种由肿瘤、感染、术后创伤、先天性、静脉血栓等多种原因引起的疾病。约15%的乳糜胸病例的确切病因不明。本文报道一例左侧多处肋骨骨折患者，其右侧乳糜胸发生延迟。
一名 70 岁的亚裔男性在一次“翻车”事故中，他驾驶的耕耘机翻倒。他因严重呼吸困难而来我院就诊。胸部 CT 检查显示，左侧胸部第一至第八肋骨多处骨折，左侧有血气胸，但右侧胸部无骨折迹象。
闭式胸腔造口术后，紧急行肋骨骨折切开复位术。术后第五天开始插管喂养。次日胸部普通X光片显示右侧胸部胸腔积液。插入小口径胸管后，24小时引流液体3390 ml。体液分析显示甘油三酯水平为1000 mg/dL，诊断为乳糜胸。虽然维持禁食和全胃肠外营养，但第五天引流量增加。早期行手术治疗（胸腔镜胸导管结扎术和胸膜切除术）。术后第14天积液完全消失后拔除右侧胸管，顺利出院。
本例患者由于年老且有多处外伤，需尽早进行乳糜胸手术治疗。
背景
乳糜胸是胸导管或其分支的裂伤、破裂或阻塞所致。乳糜胸的常见病因包括肿瘤、创伤、感染和静脉血栓形成 [1,2,3]，已知约 30% 的病例伴有致命并发症，如心力衰竭、营养不良和免疫抑制 [2]。约 15% 的乳糜胸病例的确切病因不明。我们打算介绍创伤后发生在对侧的迟发性乳糜胸的进展和治疗。
病例介绍
一名 70 岁亚裔男子遭遇“翻车”事故，他驾驶的耕耘机翻倒。由于事故，他出现胸腔积血和左侧胸部第一至第八肋骨连枷胸。急诊室 (ER) 的胸部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示多处肋骨骨折和血气胸，胸部左侧皮下气肿，右侧胸部肺不张（图 1）。
图 1
入院时胸部计算机断层扫描显示左侧多处肋骨骨折和血气胸
他被转入我院急诊室。血胸和胸壁状况表明需要手术，我们为他实施了紧急手术，对肋骨骨折进行了切开复位，对肺裂伤进行了一期修复。由于连枷胸，他需要呼吸机的支持才能稳定呼吸。作为术后呼吸机护理的一部分，术后第四天（POD）开始插管喂养。第二天（第五天），胸部 X 光显示大量右侧胸腔积液（图 2）。将小口径胸导管（16 号）置于右侧胸膜。最初引流出约 880 毫升胸腔积液，24 小时内共引流出 3390 毫升。液体的颜色从粉红色变为乳白色（图 3）。实验室检查显示液体含量高（>1000 mg/dl），总胆固醇水平低（6 mg/dl）。在开始非经口喂养 (NPO) 和完全肠外营养 (TPN) 后第五天，引流量增加到 3000 至 4000 ml/天。由于引流量极大，第二天（第六次 POD）进行了胸腔镜胸导管结扎和右侧胸膜切除术。我们决定尽早进行手术，因为我们的患者是一名患有创伤的老年患者，长时间禁食可能会导致营养问题。对他的胸部进行了探查，但没有发现明显的漏。在他的膈肌底部解剖了他的主动脉和食管之间的胸膜，并继续向他的右侧胸部解剖，解剖范围位于他的后主动脉和椎体之间。有肿块状病变，合并心包脂肪和乳糜（图4、5）。发现此情况后，决定手术结扎胸导管，并进行胸膜切除术，以降低复发恶性积液的风险。术后即刻，引流液变为浆液性液体，无乳糜证据。术后两天，引流液为浆液性，引流量减少至少于100 ml/天。手术后他开始无脂肪饮食，随后饮食改为含脂肪和中链甘油三酯饮食。
图 2
左侧多处肋骨骨折切开复位术后第五天胸部 X 光检查
图 3
排出液体的颜色
图 4
胸腔镜术中视图
图 5
胸腔镜胸导管结扎术，右侧
虽然术后有拔除胸管的指征，但因营养不良风险而推迟拔除胸管。术后第 14 天检查引流量和性质，积液已完全消退，拔除胸管，然后平安出院。术后一年随访中未见复发迹象（图 6）。
图 6
a 出院当天的胸部 X 光检查。b 治疗 1 年后胸部 X 光检查
讨论
胸导管创伤性损伤可能发生于颈部、胸部或腹部手术后，或由穿透性或钝性创伤引起。乳糜胸是钝性胸部创伤的一种罕见并发症，因为胸导管通常由后方脊柱和前方纵隔内容物很好地保护。虽然胸部钝性创伤后常发生胸椎或腰椎损伤，但很少有患者会伴有乳糜胸。钝性创伤后胸导管损伤的最常见机制似乎是脊柱突然过度伸展 [4,5]。这会导致胸导管因拉伸椎体而破裂，或由横膈右脚剪切胸导管，即使没有椎骨骨折或脱位的证据 [6]。在本病例中，我们的患者没有椎骨损伤的证据，但在脊柱过度伸展后可能发生了延迟性右侧乳糜胸，但未伴有椎骨骨折。
乳糜和淋巴液流失到胸膜腔会导致水分、电解质、蛋白质、免疫球蛋白、脂肪和必需维生素的流失。患者通常能够在早期阶段进行补偿，但在晚期病例中可能会出现营养不良和低血容量的体征和症状。酸中毒、低钠血症和低钙血症是最常见的异常 [7]。蛋白质、免疫球蛋白、B 淋巴细胞和 T 淋巴细胞持续流失到胸膜腔会导致免疫抑制 [8]。
总体而言，乳糜胸的初始治疗目标是通过引流等保守治疗促进肺复张，防止脱水，并通过提供适当的营养减少乳糜形成。根据乳糜胸的原因和引流量，治疗可分为保守治疗 [9] 和手术治疗 [10]（图 7）。尽管乳糜胸的治疗方案存在争议，但乳糜胸的治疗包括保守药物治疗（如饮食、放射治疗、胸管引流和化学胸膜固定术）和手术方法（如导管结扎、胸膜-腹腔分流术和胸膜-静脉分流术）[10,11,12,13]。此外，有些机构使用奥曲肽输注来减少乳糜积液的排出量 [14,15]。保守措施的成功率高达 88% [16]。乳糜具有刺激性，实际上会促进胸膜固定术，并且一半患者的漏液会自行停止。
图 7
乳糜胸的治疗途径.VATS电视胸腔镜手术
在 50% 的病例中，非手术治疗 10 至 14 天可以治愈疾病 [17]。如果保守治疗无效，引流量加速至每日 200 至 500 毫升，持续 1 至 3 周，则可以考虑手术治疗，如胸导管结扎或胸导管栓塞。手术

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