紫杉醇、异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷方案治疗延迟性横纹肌溶解症：病例报告
抽象的
复发性生殖细胞肿瘤的治疗通常采用高剂量化疗联合自体干细胞挽救。我们报道了首例紫杉醇、异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷联合治疗导致的迟发性横纹肌溶解症病例。
我们报告了一例 21 岁非裔美国男性病例，该患者被诊断为复发性非精原生殖细胞肿瘤，在 TIGER 试验 B 组非方案治疗后接受了卡铂和依托泊苷高剂量化疗。在输注自体干细胞后的第 4 周期第 12 天，他的病程因肌肉疼痛和横纹肌溶解症而变得复杂。据我们所知，该方案尚未报告出现这种并发症。我们考虑了败血症和中性粒细胞减少性发热以及高剂量化疗的副作用的鉴别诊断，但根据事件发生的时间，我们得出结论，横纹肌溶解症的病因是高剂量化疗。通过水合成功治疗了横纹肌溶解症，并且在随后的第 5 周期中没有复发。
紫杉醇、异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷大剂量化疗后发生延迟性横纹肌溶解症尚未见报道，应考虑采取预防策略并及时诊断和治疗以避免肾脏并发症。对于大剂量化疗后出现不明原因肌肉疼痛或肾功能不全的患者，医生应低门槛检查肌酸激酶酶。
背景
生殖细胞肿瘤 (GCT) 即使伴有转移性疾病，对初始化疗也反应良好。对于根据分期适合化疗的患者，通常使用以顺铂为基础的方案，例如顺铂、博来霉素和依托泊苷 (BEP) [1]。约 10% 的患者在第一次完全缓解后复发 [2]。
对于复发性 GCT 的初始挽救疗法，常规剂量化疗 (CDT) 与高剂量化疗 (HDCT) 加自体干细胞挽救疗法孰优孰劣一直存在争议。TIGER 是一项临床试验，比较了 HDCT 和 CDT 对难治性 GCT 的治疗效果。TIGER 试验对 HDCT 组采用了紫杉醇、异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷 (TI-CE) 方案：紫杉醇和异环磷酰胺 (TI) 作为初始挽救化疗，同时采集自体干细胞并辅以粒细胞集落刺激因子 (GCSF) 支持，随后采用卡铂和依托泊苷 (CE) [3]。高剂量疗法包括三个周期的 CE。每个周期的 CE 都辅以干细胞输注作为自体挽救疗法。表 1 比较了 Einhorn 方案 [4] 与 TIGER (TI-CE) 方案。在TI-CE方案中，CE高剂量疗法每21天进行三次周期，而在Einhorn方案中，则进行两次周期。
横纹肌溶解症是睾丸癌 HDCT 治疗的一种罕见并发症 [5]。我们介绍了一例早期复发转移性睾丸癌病例，该患者接受 HDCT TI-CE 方案治疗，在第 4 个周期期间并发横纹肌溶解症。这种不寻常的不良副作用在使用该方案的文献中尚未描述过。重要的是要记住，对于接受 HDCT 治疗的患者，横纹肌溶解症可能是一种并发症，患者接受自体 GCT 抢救治疗以预防肾衰竭。
病例介绍
我们介绍的是一名 21 岁非裔美国男性的病例，他因数月右侧睾丸肿胀而去初级保健医生处就诊。他接受了睾丸切除术，组织病理学报告显示，肿块大小为 2.5 厘米，100% 为胚胎细胞，并伴有淋巴血管侵犯。肿瘤局限于睾丸和附睾，因此分期为 T1 疾病。他的术前基线甲胎蛋白值为 39 ng/mL，β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG) 水平为 1395 IU/L。睾丸切除术后的策略是进行监测。不幸的是，由于他搬离了该地区，因此无法进行密切随访。大约 8 个月后，他出现盆腔疼痛，体重减轻 14 磅（6.3 公斤）。他的β-hCG 升高至 12,000 IU/L，随后对他的胸部/腹部/骨盆进行的计算机断层扫描 (CT) 扫描显示转移性疾病与睾丸癌复发一致。肺结节多达 30 个，左侧心包内有一个大肿块（6×7×8 厘米）。我们认为他患有中度风险疾病，因此接受了两轮三种药物组合的 BEP 治疗。他表现出部分反应，β-hCG 在一个月内降至 269 IU/L。然而，由于呼吸短促（可能是由博来霉素相关的肺损伤引起的），不得不停止 BEP 治疗。随后，他接受了第 3 和第 4 周期的铂类、依托泊苷和异环磷酰胺 (VIP) 治疗。他出现了意识混乱和行为反常，被认为是由于异环磷酰胺相关的中枢神经系统 (CNS) 毒性所致，因此在第 4 周期减少了异环磷酰胺的剂量。总之，他接受了两周期的 BEP 治疗，然后接受了两周期的 VIP 治疗，并在第 4 周期减少了异环磷酰胺的剂量。在四周期的 BEP/VIP 治疗后，他的 β-hCG 为 5.3 IU/L。化疗完成一个月后进行的 CT 扫描显示病情明显改善，心包内仅见几个亚厘米级肺结节和坏死淋巴结。治疗后，他的 β-hCG 进一步下降至 3.2 IU/L。化疗后 4 个月的随访中，他的 β-hCG 上升至 635 IU/L。他被考虑采用基于 TIGER 试验的 TI-CE 方案进行抢救（图 1）。
图 1
疾病时间线。总之，我们的患者接受了两个周期的顺铂、博来霉素和依托泊苷治疗，然后接受了两个周期的铂、依托泊苷和异环磷酰胺治疗，在第 4 个周期中异环磷酰胺的剂量有所减少。在四个周期的顺铂、博来霉素和依托泊苷/铂、依托泊苷和异环磷酰胺治疗后，他的 β-人绒毛膜促性腺激素为 5.3 IU/L。完成化疗 1 个月后进行的计算机断层扫描显示病情明显改善，心包内只有几个亚厘米肺结节和坏死淋巴结。治疗后，他的 β-人绒毛膜促性腺激素进一步下降至 3.2 IU/L。在化疗 4 个月后的随访中，他的 β-人绒毛膜促性腺激素上升至 635 IU/L。医生考虑用 TIGER 试验为基础的紫杉醇、异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷方案进行抢救。AFR甲胎蛋白、BEP顺铂、博来霉素和依托泊苷、bhCGβ-人绒毛膜促性腺激素、CT计算机断层扫描、HDCT高剂量化疗、LDH乳酸脱氢酶、SOB呼吸困难
TI-CE 包括初始挽救治疗，即两个 14 天的 TI 周期，随后进行干细胞采集和三个 CE 周期，每个周期均辅以干细胞输注 [3]。给药方案总结在表 2 中。
尽管预防性地口服阿昔洛韦 800 mg，每日两次，氟康唑 200 mg，环丙沙星 500 mg，每日两次，但他还是耐受了第一轮 CE 基 HDCT（方案 3），没有太大困难，只是培养阴性的中性粒细胞减少性发热。经验性地给予万古霉素 1250 mg，每日两次静脉注射，头孢吡肟 2 gm，每日静脉注射，以治疗中性粒细胞减少性发热。他的中性粒细胞减少性发热消退，并于第 +12 天出院。
第二轮 HDCT（方案 4）在第 9 天因链球菌菌血症导致严重脓毒症而变得复杂。他被转移到我们的重症监护室，需要血管加压药支持治疗感染性休克几个小时。在输液和血管加压药支持下，感染性休克在 48 小时内得到改善。经食管超声心动图呈阴性，未发现赘生物。他成功地接受了静脉注射抗生素治疗：美罗培南 500 毫克，每 6 小时静脉注射一次，万古霉素 1250 毫克，每天静脉注射两次，头孢吡肟 2 克，每 8 小时静脉注射一次。在第 12 天，他出现双腿疼痛，当他的初始肌酸激酶 (CK) 水平升高至 9673 IU/L 时，他被诊断为横纹肌溶解症。连续监测他的 CK，发现其 CK 开始呈上升趋势，并在第 +16 天达到峰值 30,841 IU/L。他立即接受了静脉输液治疗，CK 值开始改善（图 2）。他的心脏酶处于正常范围内。休克引起的低血压在腿痛和 CK 升高症状出现前 24 小时以上得到缓解。横纹肌溶解症被认为是继发于 HDCT，因为败血症和低血压已经通过抗生素、支持疗法和输液得到缓解。
图 2
肌酸激酶水平。随着横纹肌溶解症的开始发展，我们的患者出现了腿部和臀部疼痛。肌酸激酶的峰值超过 30,841 ng/mL。住院期间，他的收缩压接近基线，这表明低灌注是横纹肌溶解症的病因的可能性不大。由于及时积极补水，我们的患者没有出现肾衰竭，他的横纹肌溶解症完全消退。CK肌酸激酶，CR肌酸，SBP收缩压
最后，第 5 周期的治疗方案没有出现重大并发症。他出现腹泻，粪便检测艰难梭菌呈阳性，并接受口服甲硝唑 500 毫克，每 8 小时一次，共 10 天。他在完成 HDCT 后 3 个月接受重新分期，没有发现活动性恶性肿瘤的证据。治疗完成后 4 个月，他的情况仍然良好，将继续密切随访。
讨论
TIGER 试验是一项目前正在进行的 III 期试验，旨在比较 CDT（A 组，紫杉醇、异环磷酰胺和顺铂，TIP，× 4）和 HDCT（B 组使用 TI-CE）作为复发和难治性 GCT 的初始挽救治疗。该试验的结果目前尚未公布 [3]。HDCT 后干细胞自体挽救的发展已将死亡率从 20% 降低到 2% 至 3% [6]。尽管如此，HDCT 仍然具有主要的急性和慢性方案相关毒性 (RRT)。终末器官损伤取决于周期数、周期间隔时间和使用的特定化疗药物以及潜在的合并症。HDCT 的常见副作用包括骨髓抑制（中性粒细胞减少、血小板减少和贫血）、恶心、呕吐、疲劳、粘膜炎和腹泻。 HDCT 还可能导致继发性实体肿瘤或血液系统恶性肿瘤，如白血病 [7]。以卡铂为基础的治疗也可能导致周围神经病变和听力丧失。
横纹肌溶解症是 HDCT 的已知副作用之一。当 CK 水

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