支气管内超声引导下经支气管针吸活检诊断侵袭性曲霉菌性气管支气管炎一例
抽象的
侵袭性肺曲霉病是免疫功能低下患者中最常见的曲霉菌感染形式。尽管这种感染经常涉及肺实质，但很少发现它局限于气管支气管树，这种情况称为侵袭性曲霉菌气管支气管炎。
一名 65 岁的玻利维亚西班牙裔男性，有慢性淋巴细胞白血病病史，接受同种异体干细胞移植 8 个月后出现咳嗽和不适。胸部计算机断层扫描显示左主支气管周围一片弥漫性软组织增厚区域，正电子发射断层扫描显示该区域对氟脱氧葡萄糖具有强亲和力。初步支气管镜检查显示整个左主支气管周向变窄，内壁有坏死易碎物质。该坏死区域的抽吸物和支气管冲洗液均无法诊断。第二次支气管镜检查和支气管内超声检查证明左主支气管内侧有软组织增厚，位于腔内可见的坏死区域下方。在该区域进行支气管内超声引导下的经支气管针吸活检，发现多种真菌元素，提示为曲霉菌。
我们描述了第一例侵袭性曲霉菌性气管支气管炎病例，该病例的诊断是通过使用支气管内超声引导的经支气管针吸活检而实现的。据我们所知，我们还在文献中展示了该病的第一张正电子发射断层扫描图像。我们谨慎地建议，在对受影响区域进行支气管镜操作之前，支气管内超声成像可能是一种有用的工具，可用于评估这些患者的侵袭程度和血管结构的受累程度，以避免可能致命的出血。
介绍
侵袭性曲霉病是免疫功能低下宿主中最常见的真菌感染之一，90% 的病例涉及呼吸道 [1]。该病几乎只发生在免疫抑制患者，尤其是骨髓抑制患者中，尽管也有极少数患者没有任何明显的免疫缺陷。免疫功能低下患者中最常见的曲霉菌感染形式是侵袭性肺曲霉病，主要涉及肺实质，罕见情况下也涉及气管支气管树 [2]。仅限于气管支气管树的感染被称为侵袭性曲霉菌气管支气管炎 (IATB)，通常预后不良。由于该病的表现不具特异性，因此通常会延误诊断。我们介绍一例 IATB 病例，该病例最初通过柔性支气管镜检查未能确诊，后来通过支气管内超声 (EBUS) 引导下细针穿刺 (FNA) 确诊。此外，尽管已经证实由肺部曲霉菌引起的病变在正电子发射断层扫描 (PET) 扫描中氟脱氧葡萄糖 (FDG) 活性增加 [3,4]，但我们介绍的是文献中第一张 IATB 的 PET 扫描图像。
病例介绍
一名 65 岁的玻利维亚西班牙裔男性，在发病前 11 年被诊断患有慢性淋巴细胞白血病 (CLL)，最初使用烷化剂、类固醇和嘌呤类似物治疗，在发病前一年接受了来自 HLA 相容兄弟姐妹的同种异体干细胞移植。移植 8 个月后，他出现咳嗽和不适，因此被送往另一家医疗机构。据报道，胸部 X 光片结果为阴性，患者被诊断为支气管炎并被送回家服用口服抗生素。大约 4 个月后，他继续间歇性咳嗽，咳出清痰，并伴有不适和虚弱加剧，最终在我们医院接受了检查。胸部计算机断层扫描 (CT) 显示左主干 (LMS) 支气管周围弥漫性软组织增厚（图 1）。PET 扫描显示该区域 FDG 阳性，最大标准化摄取值 (SUV) 为 7.4（图 2）。放射学诊断结果与支气管白血病浸润或局部移植物抗宿主病（可能性较小）相符。在同一 PET/CT 扫描中还偶然发现了蝶窦壁发炎和粘膜增厚，并被诊断为鼻窦炎。
图 1
胸部计算机断层扫描 (CT) 显示 LMS 支气管周围软组织增厚。
图 2
PET-CT（正电子发射断层扫描 - 计算机断层扫描）扫描显示远端 LMS 支气管和左上叶 FDG 亲和环状增厚（SUV 为 7.4）。
他的病史引人注目，有成人哮喘、几年前两次肺炎、光化性角化病和皮肤鳞状细胞癌。他一生不吸烟，使用泼尼松和他克莫司进行免疫抑制，使用阿托伐醌、伐昔洛韦和伏立康唑进行常规预防。他的生命体征稳定，呼吸系统检查无异常。他有血小板减少症（21,000/mm3），但没有中性粒细胞减少症（绝对中性粒细胞计数 3,960/mm3）。
初步支气管镜检查显示整个 LMS 支气管环向狭窄（图 3）。LMS 支气管远端内侧壁黏膜似乎坏死且易碎。坏死区域直径约为 1.5 厘米。用生理盐水冲洗坏死区域，但未进行活检，因为在最小抽吸过程中发现大量表层出血。支气管冲洗液的细胞学分析显示软骨碎片没有诊断特征。细菌、AFB 和真菌染色和培养均为阴性。已知患者的血小板减少症对血小板输注有抵抗力。为了安全地加快诊断，使用凸探头 EBUS（Olympus UC-160F，Olympus America Inc.，宾夕法尼亚州中心谷）进行了第二次支气管镜检查，目的是进行定向活检，同时避开血管结构。超声检查发现 LMS 支气管内侧软组织增厚，位于腔内可见坏死区域下方（图 4）。远端 LMS 前部和外侧软组织也增厚，但该位置没有明显淋巴结的证据。在 EBUS 引导下，从该异常区域获取经支气管针吸活检 (TBNA)。现场细胞病理学评估显示大量坏死物质，多个菌丝由约 45 度分支的隔膜菌丝组成（图 5），这是曲霉菌的特征。患者耐受该手术，无并发症。根据我们的发现，患者立即开始接受高剂量静脉注射脂质体两性霉素 B 和泊沙康唑。治疗十天后出院，但七天后再次入院，呼吸道症状恶化，左上叶部分塌陷。经过两周的静脉抗真菌治疗后，他的临床和放射学症状均有所改善，随后再次出院。
图 3
支气管镜检查证实整个左主干支气管环向狭窄。左主干支气管远端内侧壁溃疡，覆盖有透明坏死物质。
图 4
凸探头 EBUS（7.5 MHz，深度 4 cm）显示 LMS 支气管内侧软组织增厚和异质椭圆形肿块。
图 5
现场细胞病理学评估发现大量坏死物质，其中多重菌丝由约 45 度分支的隔膜菌丝组成，这是曲霉菌的特征。
讨论
人类曲霉病通常可分为侵袭性、腐生性和过敏性。烟曲霉是造成侵袭性曲霉病的最常见菌种，其次是黄曲霉、黑曲霉和土曲霉[5]。这些真菌可以利用下呼吸道、鼻窦或皮肤作为入口，引起侵袭性感染。吸入空气中的曲霉菌孢子会导致呼吸道粘膜表面定植。从定植到组织侵袭的进展以及患者患上的疾病类型主要取决于他们的免疫状态和局部防御机制 [6,7]。免疫功能低下患者中最常见的侵袭性曲霉病形式是侵袭性肺曲霉病。IATB 是一种罕见的表现，被定义为曲霉菌局部侵入支气管壁。Younget al.回顾了 98 例曲霉病的尸检结果，发现只有 5 例患者的感染仅限于气管支气管树 [2]。
IATB 的形态学变体有三种：阻塞性气管支气管炎、溃疡性气管支气管炎和伪膜性坏死性支气管曲霉病 (PNBA) [6,8,9]。阻塞性气管支气管曲霉病的特征是曲霉菌在管腔内大量生长，并伴有粘稠的黏液栓，通常会导致肺不张。溃疡性病变（如我们在患者身上发现的病变）会穿透气管支气管壁，并可形成支气管食管瘘或支气管动脉瘘

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