与抗着丝粒抗体相关的数字坏疽：病例报告
抽象的
抗着丝粒抗体与外周血管闭塞性疾病有关，最常见的是伴有指端硬化症的结缔组织疾病。我们报告了一例指端坏疽病例，除抗着丝粒抗体阳性外，没有其他临床相关性。
我们的患者是一名 53 岁的白人女性，不吸烟，在过去五周内出现右手无名指远端疼痛和发黑。没有明显的指端硬化。她的抗着丝粒抗体呈阳性，大于 100 U/mL。血管造影显示双上肢有弥漫性远端血管病变。其他检查无异常。
罕见的是，抗着丝粒抗体相关指端坏死不会伴随硬指症发生。然而，该患者的病例表明，即使没有可识别的结缔组织疾病，也需要考虑自身免疫因素对指端缺血发病机制的影响。
介绍
抗着丝粒抗体 (ACA) 的存在最常与局限性硬皮病有关。在其他疾病中也有报道，但较少见，包括：雷诺氏综合征、与硬指症相关的雷诺氏现象、原发性胆汁性肝硬化 (PBC) 和干燥综合征 [1–5]。据报道，患有与局限性硬皮病或硬指症相关的循环 ACA 的患者患严重外周血管闭塞性疾病的风险较高 [6,7]。我们报告了一名 53 岁女性的病例，她患有指端坏疽和阳性 ACA，但没有其他结缔组织病的特征。
病例介绍
一名 53 岁的加拿大白人女性是一名文职人员，她向家庭医生求诊，称右手无名指远端疼痛加剧且变黑已有五周之久。医生开始给她服用乙酰水杨酸和华法林，并转诊至一家地区三级医院。
她的既往病史包括抑郁症和沃尔夫帕金森怀特综合征（WPW），自幼接受维拉帕米治疗。她没有服用其他药物。她从未吸烟，否认手指有雷诺氏病样改变。她的结缔组织病系统检查结果也未发现其他异常。
在急诊室检查时，右手第三指远端明显坏死，邻近区域有苍白肿胀组织并有溃疡（图 1）。艾伦氏试验异常，双侧再充盈不良。毛细血管镜检查未发现甲周区域扩张的毛细血管环。未听到周围杂音。第五指明显有毛细血管扩张病变。没有其他皮肤变化，特别是硬指。她被送往医院接受进一步检查并会见血管专家。
图 1
有症状的手部照片显示手指坏疽。由于残留的“凝胶指甲”，指甲变色。
血管造影显示双侧闭塞性血管病变的证据（图 2 和 3）。手部 X 光片未发现任何骨异常。进一步检查显示抗核抗体阳性，滴度 > 1280 且具有抗着丝粒特异性。通过酶联免疫吸附试验 (ELISA) 确认 ACA 大于 100 U/mL。抗双链 DNA、抗 Sjogrens 综合征 A、抗 Sjogrens 综合征 B 和抗核糖核蛋白抗体（抗 SSA、抗 SSB、抗 RNP）、抗 Sm、抗 Scl-70、抗中性粒细胞胞质抗体、抗心磷脂抗体、冷球蛋白、C3、C4、C 反应蛋白、全血细胞计数、电解质、肌酐、肝转氨酶、碱性磷酸酶和尿液分析均正常或阴性。通过心脏病学会诊、胸部X光检查、超声心动图、肺功能测试、胸部高分辨率计算机断层扫描 (CT)、24 小时尿液肌酐清除率、血清化学和尿液分析、钡餐检查、腹部和骨盆 CT 扫描排除相关的潜在病理，包括心肺、胃肠道和肾脏受累。
图 2
右远端上肢血管造影图像显示远端血流不畅。
图 3
左远端上肢血管造影图像显示远端血流不畅。
在医院，她开始接受氯吡格雷硫酸盐、己酮可可碱、局部硝化糊剂、两周的泼尼松试验、七天的克林霉素和吗啡治疗以控制疼痛。后来，她开始在门诊接受硝苯地平治疗。在接下来的两个月里，坏死逐渐消退，指尖组织损失很小。她继续在风湿病门诊接受定期评估，以了解结缔组织疾病的潜在发展，并在心脏病学门诊接受随访，以跟踪她的 WPW。
讨论
在系统性硬化症患者中，ACA 与外周血管病变和指端坏死的关联已得到充分认可 [8]。在仅患有雷诺氏病和硬指症的系统性硬化症谱系边缘患者中，也有报道称存在这种关联 [1,6]。然而，ACA 阳性且未伴有硬指症的患者很少出现指端坏死 [8,9]。
在对已发表文献的回顾中（表 1），我们发现大多数报告的患者在出现手指坏死之前就已经存在雷诺氏现象。其中许多病例还发现了其他血管风险因素，包括吸烟、恶性肿瘤或先前的热损伤。据我们所知，我们的患者是唯一一个单独出现手指坏死的病例。
有人推测，ACA 可能在血管内皮损伤中起直接致病作用，而不是一种标记抗体 [10,11]。据观察，暴露于含有 ACA 的血清的人真皮内皮细胞 (HDEC) 表现出细胞凋亡增加和基因表达改变。这些包括与细胞凋亡和纤维化发展相关的基因表达增加，以及促进血管生成的基因表达减少 [12]。含有 ACA 的血清还被证明对人脐静脉内皮细胞有活性 [13]。
该患者病史中另一个值得关注的点是同时存在 WPW。在本例中，WPW 诊断可追溯到儿童时期，不太可能与当前表现有关。然而，最近有报道称一名患有硬皮病（siné scleroderma scleroderma）的患者患上了 WPW [14]。通过电生理测试，系统性硬化症患者的传导系统存在严重异常 [15]。有人假设，心肌纤维化可能为折返性心动过速提供必要的底物 [16–18]。ACA 阳性血清中的抗内皮活性可能影响心肌纤维化的发展。
综上所述，我们介绍了一例 53 岁女性的病例，她可能患有早期硬皮病 [19]，表现为手指坏疽、闭塞性血管病和 ACA 阳性，但没有硬指症，也没有雷诺氏现象病史，也没有结缔组织病的其他症状。
结论
我们患者的病例表明，即使没有可识别的结缔组织疾病，也需要考虑自身免疫对手指缺血发病机制的影响。此外，手指缺血可能是潜在结缔组织疾病的先兆特征或初始表现。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及任何随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
参考
Miyawaki S, Asanuma H, Nishiyama S, Yoshinaga Y: 抗着丝粒抗体患者的临床和血清学异质性。J Rheumatol. 2005, 32: 1488-1494。
PubMed谷歌学术
Fritzler MJ, Kinsella TD: CREST 综合征：一种具有抗着丝粒抗体的独特血清学实体。Am J Med。1980, 69 (4): 520-526。10.1016/0002-9343(80)90462-3。
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Weiner ES, Earnshaw WC, Senecal JL, Bordwell B, Johnson P, Rothfield NF: 抗着丝粒抗体和拓扑异构酶 I 抗体的临床相关性。对 355 名患者的研究。关节炎和风湿病。1988, 31 (3): 378-385。10.1002/art.1780310309。
文章CASGoogle学术
Vlachoyianopoulos PG、Drosos AA、Wiik A、Moutsopoulos HM：抗着丝粒抗体患者的临床特征、诊断和发展。英国风湿病学杂志。1993，32 (4): 297-301。10.1093/
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