右美托咪啶作为全静脉麻醉药在儿科唇腭裂手术患者中的应用：病例系列
抽象的
儿童唇腭裂修复手术通常使用高剂量阿片类药物和吸入麻醉，从而导致术后并发症，如麻醉后氧饱和度降低和/或严重躁动。这些并发症对儿童和医务人员有害，并给父母造成巨大的心理压力。我们的目标是通过右美托咪啶减少这些并发症，右美托咪啶是一种具有抗焦虑、抗交感神经和镇痛特性的 α-2 受体激动剂。它没有呼吸抑制作用，可使患者在术后保持有效通气并减少躁动。其独特的麻醉特性可能有助于为这个年轻、脆弱的群体提供安全的麻醉和温和的苏醒。
总共 21 名年龄在 3 个月至 8 岁之间的巽他族患者（9 名男性和 12 名女性）接受了唇腭裂手术，全静脉注射右美托咪啶。使用七氟醚、芬太尼和丙泊酚进行麻醉诱导，并确保气道畅通。在 10 分钟内静脉注射 1.5 μg/kg 右美托咪啶，此后继续以 1.5 μg/kg/小时的维持剂量作为唯一的麻醉维持剂。整个手术过程中，使用患者状态指数（SEDLine™ 监测器，Masimo Corporation，美国加利福尼亚州欧文市）仔细监测血流动力学和麻醉深度。右美托咪啶未引起我们的任何患者出现血流动力学紊乱或术后并发症。我们发现 9.5% (2/21) 的患者出现躁动。
右美托咪啶可作为全身静脉麻醉剂，为接受唇腭裂修复手术的婴幼儿维持麻醉并提供平稳的苏醒。
背景
唇腭裂是亚洲人群中最常见的颅面先天畸形之一，每 1000 个新生儿中就有 1.5 个患有唇腭裂 [1]。患有这些缺陷的儿科患者需要早期修复，以防止因喂养困难、言语障碍和复发性慢性耳部感染导致的耳聋而导致的发育迟缓。因此，建议对这些儿童进行修复的最佳时间是 3 个月大时进行唇腭裂整形术，6 个月大时进行腭腭裂整形术 [2]。然而，对这一特殊人群进行麻醉有其自身的风险和挑战，涉及气道 [3]。
研究发现，几乎 50% 的唇腭裂修复患者会患上某种形式的综合症。在没有综合症的情况下，1-6 个月大婴儿喉镜检查困难的发生率为 7.06%，6-12 个月大婴儿为 2.9%，1-3 岁儿童为 3.13% [4]。微笑列车项目对 1000 例儿童唇腭裂手术进行了审计，发现 2.4% 的唇腭裂病例和 8.7% 的腭裂病例发生术中并发症，总体死亡率为 0.2%，可归因于术后缺氧 [5]。事实上，大多数发病病例都是由于气道问题引起的，包括插管困难、手术过程中意外拔管以及恢复期气道阻塞 [6,7]。
全身麻醉是儿科人群中促进裂隙修复的常用首选技术。因此，高剂量阿片类药物和吸入麻醉剂是常规麻醉方案。毫不奇怪，这些患者中的大多数在麻醉恢复后都会出现苏醒期躁动 (EA) [8]。EA 的发生率从 10% 到 80% 不等，对患者和护理人员都构成危险 [9]。歇斯底里的尖叫、踢腿和抽搐等不良行为可能导致术后并发症，如舌头水肿、手术部位再次出血、静脉导管意外拔除、支气管痉挛和伤口裂开，所有这些都会延长住院时间并可能产生警示事件 [10]。
至今，尚无不同麻醉剂之间的比较研究，也未就唇腭裂修复儿科患者使用哪种麻醉剂最安全达成共识。理想的麻醉剂最好具有抗焦虑、抗交感神经和镇痛作用，且使用后不会产生呼吸抑制或躁动。
右美托咪啶具有这些特性，它是一种选择性 α-2 受体激动剂，其 α2:α1 受体比率为 1620:1 [11,12]。与丙泊酚和苯二氮卓类药物相反，右美托咪啶的镇静作用并非源自 γ-氨基丁酸 (GABA) 受体 [13]。其镇静作用是通过激活蓝斑中枢 α-2 突触前和突触后受体介导的，从而模仿深度睡眠状态 [14,15,16]。同时，其抗焦虑、交感神经阻滞和镇痛作用是通过激活位于大脑和脊髓血管运动中枢的突触后肾上腺素能受体介导的。这些受体的激活会阻止去甲肾上腺素的释放，减少神经元的放电，从而最大限度地减少伤害性和疼痛信号。随着交感神经紧张的降低，心率和血压也会有效降低[17]。
自 1999 年以来，人们就开始研究右美托咪啶，并将其用作重症监护病房诊断程序的镇静剂、辅助麻醉剂，甚至喉镜检查等疼痛程序的镇静剂，都已得到充分证实 [16,18,19,20,21,22]。事实上，其大部分研究都集中在儿科人群中 [23]。右美托咪啶的独特功能是其他麻醉药物无法比拟的。它能够产生镇痛和催眠作用，而不会抑制呼吸或引起躁动，这对儿科患者来说是一个很大的优势。在此，我们旨在报告其对接受唇腭裂修复术的儿科患者的安全性和有效性。
病例介绍
我们确定了 23 名年龄在 3 个月至 10 岁之间、适合接受唇腭裂手术的巽他族患者：11 名为男性，12 名为女性。所有儿童均在手术前一天接受检查，并获得了每位家长的书面知情同意书。患有呼吸道感染、通过 COPUR 指数检查可能存在困难气道、有综合征、有严重合并症或美国麻醉师协会 (ASA) 身体状况分类 ≥ 3 的患者被排除在本次活动之外。
所有儿童均禁食乳制品和固体食物 6 小时，禁食母乳 4 小时，禁水 2 小时。未使用术前用药。儿童被带至手术室 (OT)，用 100% 氧气和 8% 七氟醚诱导以便放置静脉导管，然后推注 2 µg/kg 芬太尼和 3 mg/kg 丙泊酚。使用大小合适的喉罩或不扭结的气管插管，轻轻进行喉镜检查以插入气管插管或喉罩，以避免弯曲和意外喉痉挛。
确保气道畅通后，立即停止吸入七氟醚，并观察所有儿童通过连接到气管插管或喉罩的 Mapleson D 系统在 100% 氧气和每分钟 4-6 升的流速下自主呼吸。在 10 分钟内以 1.5 μg/kg 的负荷剂量静脉注射右美托咪啶，然后使用注射泵以 1.5 μg/kg/小时的维持剂量给药。
常规无创监测包括心率（HR）、收缩压、舒张压、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）等参数，使用Root Sedline Monitor在患儿额头放置传感器进行处理脑电图（pEEG），确保手术期间麻醉深度充足。
切皮前给予2%盐酸利多卡因和1：80,000肾上腺素（Pehacaine® 2%）局麻药浸润。若出现知晓征象，如患者状态指数（PSI）值上升超过50或出现四肢自发运动，则以3 mg/kg的剂量静脉推注救援丙泊酚。手术结束前15分钟，患者静脉注射15 mg/kg对乙酰氨基酚进行术后镇痛。手术结束时，停止右美托咪啶（DEX）输注。仔细观察拔管时间、知晓时间、使用Cravero量表的术后躁动（图1）以及术后并发症，如脱氧饱和和喉痉挛。
图 1
Cravero 躁动量表
23 名患者计划接受唇或腭裂手术，使用静脉注射右美托咪啶。然而，其中两名患者（两名男性儿童：2 岁和 8 岁）未接受右美托咪啶作为其唯一的麻醉维持剂，因此被排除在结果报告之外。在整个手术过程中，使用右美托咪啶负荷剂量或维持剂量均未发生高血压、低血压或心动过缓事件。手术前、手术中和手术后心率变化如图 2 所示。
图 2
不同时间段内心率的变化。数据以平均值±标准差 (SD) 表示。T0，诱导前；T1，插管前；T2，插管后和开始右美托咪啶负荷剂量；T3，利多卡因浸润；T4–10，手术开始并在此后 10 分钟记录；T11，手术结束；T12，拔管；T13–15，在恢复室中 0.5、1 和 2 小时
1 名男性患者反复出现支气管痉挛，尽管 PSI 值足够达到 25–35，但仅在使用七氟醚后才得以缓解，而另一名男性儿童（8 岁）接受了 0.5% 七氟醚和右美托咪啶输注以维持 PSI 值在 25–35。表 1 列出了临床特征、人口统计学数据、持续时间和手术类型。10 名儿科患者（48%）接受了阴唇整形术，11 名患者（52%）接受了腭成形术。麻醉持续时间从阴唇整形术约 37 分钟到腭成形术 54 分钟不等，而手术持续时间从阴唇整形术 28 分钟到腭成形术 39 分钟不等。阴唇整形术患者施用的右美托咪啶平均总剂量为 27 µg，而腭整形术患者施用的右美托咪啶平均总剂量为 30 µg。
阴唇整形术和腭成形术中使用右美托咪啶不会影响拔管时间。使用右美托咪啶进行麻醉维持 39 分钟（阴唇整形术）和 52 分钟（腭成形术）产生相同的结果：拔管时间为 9 分钟；阴唇整形术患者的苏醒时间为 41 分钟，腭成形术患者的苏醒时间为 46 分钟（表 2）。
我们在本报告中没有发现任何通气或插管困难。然而，两名儿童在麻醉诱导期间出现了喉痉挛和去氧饱和，但没有心动过缓。手术后，在恢复室监测每位儿童的血流动力学状态和躁动量表。每 15 分钟评估一次躁动量表（表 3）。在本报告中，我们发现两例患者有躁动，平均 Cravero 量表为 4.3，平均持续时间为 60 分钟（60-120 分钟）。没有躁动的患者从进入恢复室到苏醒时平均 Cravero 量表为 2.3-3.5。
讨论
右美托咪啶是一种选择性 α2-肾上腺素能受体激动剂，由于其在体内分布广泛而表现出各种各样的作用 [18]。该药物自 1999 年推出以来，其对儿科人群的影响已得到彻底研究。DEX 可用作重症监护中的镇静剂、手术镇静、辅助药物，甚至可作为接受外科手术的婴儿和儿童的主要麻醉剂 [23]。文献建议在 10 分钟内以 1 μg/kg 的静脉负荷剂量注射，然后以 0.7 μg/kg/小时的维持剂量注射。这将产生 600 pg/mL 的平均右美托咪啶血浆浓度，该剂量可提供足够的镇静 [14]。
在本报告中，我们发现使用推荐剂量经常在麻醉诱导后 5-8 分钟内产生超过 50 的平均 PSI 值。达到足够 PSI 值的延迟可能是由于右美托咪啶的起效时间为 15 分钟。2 个月至 6 岁的儿科年龄组与年龄较大的儿童和成人（0.6-0.7 L/kg/小时）相比具有更快的清除时间（0.8-1.2 L/kg/小时）[13]。此外，在许多报告中，右美托咪啶被用作辅助麻醉剂，而不提供维持剂量。在本报告中，右美托咪啶是唯一的麻醉剂，因此可能需要更高的负荷剂量才能快速达到麻醉所需的浓度并保持患者处于催眠状态。因此，我们将负荷剂量修改为 1.5 μg/kg，在 10 分钟内给药，随后维持剂量为 1.5 μg/kg/小时。
利用这一剂量，我们能够为 3 个月至 8 岁（体重 5-23 公斤）的婴儿和儿童提供充分的镇静，并实现 23 至 38 范围内的稳定 PSI 值。然而，我们发现体重超过 23 公斤的儿童需要另一种麻醉剂才能达到 25-50 的 PSI 值。因此，我们联合使用 0.5 vol% 七氟醚和静脉注射右美托咪啶对这名 8 岁、30 公斤的患者进行唇腭裂修复。
心动过缓是右美托咪啶最常见的副作用，但很少需要药物干预 [15]。在本报告中，

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