婴儿气管切开术中使用两根气管插管进行差异化肺通气：病例报告
抽象的
本病例报告介绍了婴儿的差分肺通气。目的是确定一种对儿童进行差分肺通气的替代技术。据我们所知，这是第一份此类报告。
一名体重 4.2 公斤、2.5 个月大的亚洲男孩被转诊至我们医院，他因不对称肺部疾病导致难治性低氧血症和高碳酸血症，左肺不张，右肺过度充气。他对常规呼吸机策略没有反应；需要不同的呼吸机设置。为了进行差异肺通气，通过气管切开术将两个独立的单腔气管插管插入每个肺的主支气管；气管插管连接到独立的呼吸机上。左肺采用高频振荡通气的肺挽救策略通气，右肺采用压力调节容量控制模式的肺保护策略通气。使用此技术成功进行了差异肺通气，没有并发症。
对于患有不对称肺病的特定患者，差异肺通气可能是一种挽救生命的手术。通过气管切开术插入两根单腔气管插管进行差异肺通气可能是一种有效且安全的替代方法。
背景
差异肺通气 (DLV) 已被描述用于治疗单侧或不对称肺部疾病 [1,2,3,4,5]。使用 DLV，可以使用不同的呼吸机设置对双侧肺部进行通气。这种罕见的机械通气方法主要用于成人患者，也有婴儿病例报道 [1,2]。我们的患者是一名婴儿，他通过气管切开术使用两个独立的单腔气管插管成功接受了 DLV 治疗。
病例介绍
一名体重 4.2 公斤、2.5 个月大的亚裔男孩因严重呼吸衰竭被转诊至我们医院，且常规机械通气策略无效。他出生时孕 31 周，体重 1620 克，在新生儿重症监护病房住院 66 天，诊断为呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良和脓毒症。出院四天后，患者出现呼吸衰竭；他被插管并转移到当地重症监护病房。住院第三天，他被转移到我们的儿科重症监护病房。体格检查时，他是一名插管患者，呼吸频率 (RR) 为 77 次/分钟，脉搏 160 次/分钟，血压 90/54 mmHg，血氧饱和度 (SpO2) 为 85%。他的左肺呼吸音减弱。静脉血气检查显示 pH 7.07、二氧化碳分压 153 mmHg、氧分压 33 mmHg、碳酸氢盐 23 mEq/L。胸片显示左肺轻微肺不张、右肺过度充气，气管导管置于隆突上方 1 cm 处。患者初始采用常规压力控制通气 (PCV) 模式通气，呼气末正压 (PEEP) 为 8 cmH2O、吸气峰压 (PIP) 20 cmH2O、RR 20 次/分、吸气时间 (TI) 0.8 秒。然而，他的低氧血症和高碳酸血症逐渐恶化。因此，给予吸入表面活性剂，并应用高频振荡通气 (HFOV)。在随后的几天内，他的呼吸状态改善。停止 HFOV，开始采用 PCV 模式的常规通气。断奶尝试未成功，并进行了气管切开术。
住院第14天，患者发热，严重低氧血症，SpO240%。体格检查发现左肺呼吸音减弱。胸片显示左肺完全不张，右肺过度充气（图1）。通气方式由PCV改为压力调节容量控制（PRVC），PEEP和PIP值升高。患者状态无改善，100%氧气下SpO2为60%。进行支气管镜检查，结果正常。胸部CT显示右肺过度充气和死腔，左肺完全不张。需要不同的呼吸机策略，因此我们决定执行DLV，左肺采用肺挽救策略，右肺采用肺保护策略。在手术室内，通过支气管镜气管切开术将内径 3.0 mm 和内径 2.5 mm 的带套气管导管分别插入左、右支气管。这是主气道直径可以容纳的最大导管。右肺以 PRVC 模式通气，呼吸机设置为 PEEP 5 mmHg、潮气量 6 ml/kg、RR 15 次/分钟、TI 0.6 秒。左肺以 HFOV 通气，呼吸机设置为平均气道压 20 cmH2O、振幅 47 cmH2O、频率 7 Hz、TI 33%。在随后的几个小时内，病情明显好转，SpO2 为 87%，氧气浓度为 75%。胸片示左肺肺不张、右肺过度充气在 DLV 12 小时后好转（图 2）。DLV 维持 5 天，逐步减少呼吸机支持（表 1）。住院第 21 天，两套独立插管系统更换为单腔 4.5 mm 内径带袖套气管切开插管，开始 PRVC 模式常规通气，PEEP 8 cmH2O，PIP 25 cmH2O，RR 28 次/分，TI 0.65 秒。因多次撤机失败，患者于第 48 天换用家庭呼吸机，并于第 64 日出院。
图 1
住院第 14 天胸部 X 光片显示不对称肺损伤，左肺严重不张，右肺过度充气
图 2
胸部 X 光片显示，经过 12 小时差分肺通气后，左肺肺不张和右肺过度充气得到改善
讨论
在本病例报告中，我们描述了婴儿的 DLV。DLV 是通过使用两根独立的单腔气管插管进行的，通过气管切开术将其插入每个肺的主支气管。气管插管连接到独立的呼吸机上。据我们所知，这是第一份报告，展示了通过气管切开术在儿科患者中使用两根独立的气管插管进行 DLV。
DLV 是一种罕见的通气技术，适用于患有严重单侧或不对称肺部疾病且常规机械通气策略无效的患者。单侧或不对称肺部疾病的原因包括肺气肿、肺炎、创伤、支气管瘘、肺不张、吸入、支气管动脉出血或肺水肿 [1,2,3,4,5]。在这些疾病中，两个肺部的气道阻力、血流量以及肺和血管顺应性存在差异 [6]。由于患侧肺部的严重炎症反应，气道阻力增加，肺顺应性降低。在机械通气过程中，机械通气机输送的气流主要流向患侧肺部，导致过度充气、死腔和实质损伤，而患侧肺部通气不足，肺泡塌陷增加，区域顺应性下降。区域血管收缩可能会加剧缺氧，患侧肺部的毛细血管会发生分流。因此，含氧量较低的血液可能会被喷射到体循环中，导致严重的全身性低氧血症 [6]。患侧肺的肺泡可能过度扩张，并可能压迫扩张肺泡附近的毛细血管。这会导致通气-灌注不匹配加剧，并加剧全身性低氧血症。此外，由于患侧肺过度扩张的肺血管阻力较高，右心室心脏做功增加，肺血流量减少 [7]。在单侧或非对称性肺部疾病的情况下，传统的双侧机械通气策略可能会进一步加剧通气-灌注不匹配，使低氧血症和高碳酸血症恶化。为了提供充足的氧合和通气，应根据每个肺的不同特点（例如顺应性、阻力和血流量）选择呼吸机模式和参数。DLV 允许为每个肺使用不同的呼吸机设置。
DLV 于 1931 年首​​次被描述为胸腔麻醉技术，其在手术室外的应用于 20 世纪 70 年代首次被报道。从那时起，DLV 就被用于重症监护环境中 [8,9]。已经描述了多

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