以中央脑桥髓鞘溶解症为表现的弥漫大B细胞淋巴瘤1例
抽象的
脑桥中央髓鞘溶解症最常见的原因是低钠血症纠正过快，尽管任何导致营养或电解质压力的疾病患者也可能发生这种情况。我们报告了一例弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，发病之初即出现脑桥中央髓鞘溶解症。据我们所知，很少有报告报告出现脑桥中央髓鞘溶解症的血液系统恶性肿瘤，尤其是像我们的病例报告一样，在未接受过治疗的患者中。
一名 78 岁的日本女性因持续高烧、水肿和全身乏力而到社区诊所就诊。尽管没有特定的神经系统发现，但脑磁共振成像显示其大脑中央脑桥区域有异常病变（T2 加权序列上呈高信号，T1 加权序列上呈低信号），与中央脑桥髓鞘溶解症相符。一个月后，她因休克状态被送入我们的急诊室。血液检查结果显示 C 反应蛋白和乳酸脱氢酶水平大幅升高。她患有严重的低白蛋白血症和轻度低钠血症，并有弥漫性血管内凝血的迹象。全身计算机断层扫描检测到她的双侧轻度胸腔积液、明显的皮下水肿和脾肿大。她的体液培养未显示感染迹象，脊髓穿刺未显示脊髓细胞增多或异常细胞。骨髓检查结果诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，确诊前病情危重，给予甲基泼尼松龙冲击治疗，随后全身化疗（利妥昔单抗联合改良THP-COP方案，包括环磷酰胺、吡柔比星、长春花碱、泼尼松龙），患者完全缓解恢复，无神经系统损害，核磁共振异常消失。
中央脑桥髓鞘溶解症是一种严重的疾病，可能导致神经病理学后遗症和死亡，临床医生应该意识到恶性肿瘤患者可能存在该病。
介绍
中央脑桥髓鞘溶解症 (CPM) 是一种由脑干神经细胞髓鞘受损引起的神经系统疾病。这是一种临床异质性疾病，最初被认为仅发生在中央脑桥区域 [1,2]，后来发现会影响脑桥以外的区域 [3]。当脱髓鞘涉及脑桥以外的区域时，这种疾病被称为脑桥外髓鞘溶解症 (EPM) 或中央和脑桥外髓鞘溶解症 (CPEPM)。这些疾病的最常见原因是营养或电解质应激相关疾病患者过快纠正低钠血症。CPEPM 有时与预后不良有关，并可能导致永久性认知障碍。在这里，我们描述了一名恶性淋巴瘤患者的病例，该患者在疾病开始时出现 CPM，并完全康复，没有任何后遗症。
病例介绍
一名既往健康的 78 岁日本女性，患有轻度糖尿病和高血压，自 2012 年 7 月起出现全身疲劳，自 2012 年 9 月起出现进行性肌肉无力和行走障碍，因此到社区诊所就诊。她没有特定的家族病史。她于 2012 年 11 月主诉病情进行性加重和发热，并被诊断为下肢严重水肿；但除下肢轻度肌肉无力外，未发现任何特定的神经系统异常。她当时的血液检查显示白细胞 (WBC) 计数正常 (5.2 × 109/L)，轻度低钠血症 (钠水平 133 mEq/mL)，C 反应蛋白 (CRP) (16.23 mg/dL) 和乳酸脱氢酶 (LDH) (950U/L) 水平升高。她的超声断层扫描或全身计算机断层扫描 (CT) 扫描未发现异常。她的脑部磁共振成像 (MRI) 显示，T2 加权成像、弥散加权成像 (DWI) 和液体衰减反转恢复 (FLAIR) 成像中脑桥中央区域存在高强度病变，且无占位效应。
2012 年 12 月，患者因休克入住我院急诊科。血液检查显示 CRP（25.25 mg/dL）和 LDH（1475 U/L）显著升高，白细胞计数几乎正常（9.4 × 109/L），血小板计数降低（94 × 109/L），随后几天分别降至 48 × 109/L 和 40 × 109/L。患者有严重的低白蛋白血症（1.64 g/dL）和轻度低钠血症（钠 132 mEq/mL），并有弥漫性血管内凝血的征象。腰椎穿刺显示脑脊液压力在正常范围内，没有脑脊液细胞增多、异常细胞或糖或蛋白质升高。全身CT扫描示双侧胸腔少量积液，皮下明显水肿，脾大。体液培养（血液、尿液、痰液、脑脊液）未见感染征象，人类免疫缺陷病毒感染检测阴性。骨髓检查示骨髓细胞增生，有大量大淋巴瘤细胞。G带分析示核型复杂，IgH-JH基因重排。淋巴瘤细胞CD20、MT1阳性，CD3阴性（图1），也可见于血管，尤其是较大的血管，但不可见于毛细血管、表皮或真皮（图2）。
图 1
骨髓标本。骨髓穿刺显示骨髓细胞增生，含有大量大型淋巴瘤细胞。（a）苏木精和伊红染色（40 倍放大）显示（b）CD20 和（c）MT1 阳性，（d）CD3 阴性
图 2
皮肤标本。表皮和真皮的血管中也发现了大型淋巴瘤细胞。在微血管中观察到细胞（苏木精和伊红染色：（a）40x，（b）400X），但在较大的血管中更为明显（（c）40X）
患者被确诊为IVB期弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），国际预后指数评分为高危。因患者确诊前病情危重（需机械通气和中心静脉置管），给予甲基泼尼松龙冲击治疗，随后全身化疗（利妥昔单抗联合改良THP-COP方案，包括环磷酰胺、吡柔比星、长春花碱和泼尼松龙）。患者虽出现4度中性粒细胞减少，但经过第一个疗程化疗后身体状况明显好转，低钠血症、低白蛋白血症逐渐纠正。经过两个疗程化疗后，骨髓检查未见淋巴瘤细胞，T2/FLAIR显像上脑桥中央高信号病灶减小、强度降低。化疗4个疗程后，高信号病灶更小，钆显像无强化，化疗7个疗程后几乎检测不到（图3）。患者的血钠水平缓慢而逐渐恢复：来院时为132mEq/mL，化疗2个疗程后为137mEq/mL，化疗7个疗程后为140mEq/mL。化疗9个疗程后，患者获得完全缓解并维持治疗，病情完全好转，出院时无后遗症。但最后一次化疗9个月后复发，再次接受挽救性化疗，获得部分缓解，但最终在5个月后死于淋巴瘤。
图 3
脑磁共振扫描。T2加权磁共振成像显示脑桥中央高信号病灶在几轮化疗后减少并几乎检测不到。（a）治疗前，（b）两轮化疗后，（c）七轮化疗后
讨论
CPM 是一种因脑干神经细胞髓鞘受损引起的神经系统疾病。1959 年，Adamet al. [2] 首次描述了这种疾病，患者为三名有酗酒史的患者和一名营养不良患者。CPM 的典型神经病理学特征是系统性、边界清晰的病变，髓鞘选择性破坏，无炎性浸润。血管通畅，轴突和神经元胞体一般均不受损害。由于受累的脑桥和脑桥外部位均有丰富的灰质和白质界面，因此有人假设快速的渗透性变化会导致血管较多的灰质和白质内皮损伤，从而诱导髓鞘溶解因子的释放，进而损害邻近的白质 [1]。MRI 比 CT 更准确地检测出 CPEPM；病变在 T2 加权（包括 FLAIR）上呈高信号，在 T1 加权 MRI 序列上呈低信号，无占位效应。早期 DWI 变化是另一种常见表现 [4,5]。CPEPM 最常见的原因是过快纠正低钠血症，这些患者患有导致营养或电解质应激的疾病，如酗酒、肝病、免疫抑制、营养不良、伴有急性电解质异常的胃肠道疾病、抗利尿激素分泌不当综合征、肾脏疾病、癌症、妊娠和高耐力运动 [3,6,7]。
尽管 CPEPM 的确切病理生理学尚未完全了解，但严重低钠血症患者血清张力迅速增加，

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