以多发性动静脉血栓形成为特征的迟发型肝素诱发性血小板减少症：病例报告
抽象的
迟发型肝素诱发的血小板减少症和血栓形成虽然罕见，但却是肝素暴露的严重副作用。它可能在冠状动脉搭桥术 (CABG) 后一个月内发生，表现为不同的血栓事件。
一名 59 岁男性，CABG 术后 18 天出现虚弱、不适、双下肢凹陷性水肿，疑似深静脉血栓形成。给予肝素输注作为抗凝剂。临床和临床辅助检查显示多发性血栓事件（中风、肾衰竭、深静脉血栓形成、心腔内大血块）和 48 ×103/μl 血小板计数，因此怀疑是肝素诱导的血小板减少症。立即停用肝素并给予替代抗凝剂，结果血小板计数恢复。肝素诱导的血小板减少症会导致血栓形成，是肝素治疗的严重副作用。值得注意的是，伊朗迄今为止尚未报告过与心肺旁路手术相关的迟发性肝素诱发性血小板减少症和血栓形成的病例。
对于任何患者在近期接受肝素治疗后出现动脉或静脉血栓栓塞性疾病，都应怀疑为延迟性肝素诱导性血小板减少症，即使肝素暴露时间可追溯到发病前一周以上；并且应在开始肝素治疗之前排除这种可能。
背景
肝素诱导性血小板减少症 (HIT) 是肝素的一种严重副作用，与肝素-血小板因子 (PF4) 抗体有关。接受体外循环手术的患者中 HIT 的发病率估计为 1.9% [1]。HIT 不仅会导致血小板减少，还会导致动脉和静脉血栓事件，例如下肢缺血、中风、急性心肌梗死和肾衰竭 [2,3]。HIT 的发生时间通常在开始肝素治疗后 4 至 14 天内。
然而，最近有研究表明，HIT 可以延迟发展，即在停止使用肝素后 1 至 3 周 [4]。
我们介绍了一个病例，一名患者在 CABG 术后 18 天出现肝素诱导的血栓性血小板减少症 (HITT)，导致多处动静脉血栓形成。
病历
我们的病人是一名 59 岁的男性，既往有糖尿病和高血压病史，在进入心脏监护病房 (CCU) 前几个小时就出现了急性冠状动脉综合征的体征和症状。在 CCU，患者被诊断为急性冠状动脉综合征，并被注射了包括普通肝素 (UFH) 在内的药物。他的冠状动脉造影显示有三支血管病变，左心室射血分数 (LVEF) 约为 35%。
患者紧急接受冠状动脉搭桥术，对病变血管进行四次移植，包括左内乳动脉移植和3次隐静脉移植。术中未使用任何糖蛋白IIb-IIIa受体拮抗剂。患者顺利脱离体外循环。
患者住院期间未出现HITT临床表现，血小板计数及其他实验室检查未见异常，术后第11天出院，血小板计数139×103/μl，LVEF约35%，肌酐、尿素均正常，身体状况良好。
一周后（术后18天），患者因乏力、不适、前两天双下肢凹陷性水肿来院，随后再次入住外科病房。开始输注UFH肝素，诊断为深静脉血栓形成（DVT）。检查显示血小板计数低约48×103/μl，部分凝血活酶时间延长75秒，左下肢DVT，射血分数约25-30％，右心房（40×20mm）以及左心室和肺动脉中有非常大的可移动血凝块（图1、2）。脑CT扫描显示右侧颞顶叶皮质梗塞和深部白质缺血。患者的肌酐和尿素水平分别约为 3.6 mg/dl 和 114 mg/dl。怀疑 HITT 是罪魁祸首，因此中断肝素输注；由于没有来匹卢定或其他替代抗凝剂，因此开始使用华法林。系列实验室数据显示血小板计数逐渐上升，两周后他的血小板计数和 aPTT 均在正常范围内。
图 1
右心房（3.99×2.57毫米）、右心室及左心室血凝块（3.20×2.44毫米）。
图 2
右心房（3.99×2.57毫米）、右心室及左心室血凝块（3.20×2.44毫米）。
LVEF 为 35%，三尖瓣轻度返流，左心室、右心房或肺动脉未见凝血。凹陷性水肿已减轻，但考虑到患者的肌酐水平为 3.2 mg/dl，因此进行了不使用肝素的血液透析以降低肌酐水平。患者再次入院一个月后出院，情况良好，无临床症状和体征，血栓消失（图 3 和 4）。对患者进行一年的进一步随访，未发现任何因华法林治疗 HITT 而导致 DVT 的临床或副临床特征 [5]。
图 3
超声心动图检查显示治疗后血栓消失。
图 4
超声心动图检查显示治疗后血栓消失。
讨论
HIT（肝素诱导的血小板减少症）和 HITT（肝素诱导的血栓性血小板减少症）是同一种免疫疾病的不同表现；在这些情况下，身体会释放针对肝素-PF4 复合物的 IgG 抗体（免疫球蛋白 G）。
接受体外循环手术的患者中 HIT 的发病率估计为 1.9% [1]。
HITT 表现为脑血管意外、心肌梗死、肢体缺血等多范围血管血栓形成而引起的症状和体征。
如果术后发生 HITT，必须停用肝素并给予替代抗凝剂。替代抗凝剂包括静脉注射水蛭素、阿加曲班、达那普利或来匹卢定 [6–8]。建议同时开始使用华法林和水蛭素或肝素以外的其他替代抗凝剂。华法林不是 HITT 治疗的禁忌症，但由于它
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