一名既往健康的年轻患者因 2019 冠状病毒病而出现空洞性肺病的长期并发症：病例报告
抽象的
空洞是多种肺部病理过程的常见表现。越来越多的证据表明，2019 冠状病毒病会导致空洞性肺部疾病。
一名健康的 29 岁菲律宾男性，在从 2019 年冠状病毒病康复数月后因严重的胸膜性胸痛、发烧、发冷和呼吸急促而入院，胸部计算机断层扫描发现肺空洞性病变。虽然单纯的保守治疗无法改善患者的病情，但他最终接受了左肺电视辅助胸腔镜手术剥脱术。尽管手术病理显示只有坏死、密集的急性炎症和肉芽组织而没有微生物，但在药物治疗和手术治疗的帮助下，他的病情逐渐好转。
已记录的 2019 冠状病毒病继发空洞性肺病病例大多报告于感染的急性或亚急性期。然而，临床医生应认识到这种疾病是 2019 冠状病毒病的晚期并发症，即使在之前健康的人中也是如此。
背景
肺空洞症可能由多种病理过程引起，包括化脓性坏死、干酪性坏死、缺血性坏死、肺组织被囊性结构取代、肺结构囊性扩张、血管炎或高压创伤 [1,2]。没有单一因素能够区分经常与肺空洞症相关的病原体和很少与肺空洞症相关的病原体。一般而言，与引起急性肺部感染的病原体（例如病毒和肺炎球菌）相比，引起亚急性或慢性肺部感染的病原体（例如分枝杆菌和真菌）更常与肺空洞症相关 [1]。然而，肺空洞症已被证实是急性病毒感染的并发症，包括严重急性呼吸道病毒 (SARS) 和中东呼吸道病毒 (MERS) 感染 [1,3,4]。
新型冠状病毒肺炎 (SARS-CoV-2) 于 2019 年 12 月被发现后，导致因肺炎和多器官疾病住院的人数突然显著增加，急性并发症包括心脏、脑、肺、肝、肾和凝血系统功能受损 [5]。目前尚不清楚 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 的长期结果，但最近的数据显示，一些患者在急性感染后继续出现与 COVID-19 相关的症状和并发症，即所谓的急性 COVID-19 后综合征 [5,6]。肺空洞是一种罕见的并发症，主要在感染的急性和亚急性期报告 [3,7,8,9,10,11]。在这里，我们报告了一名之前健康的年轻患者，他在首次出现症状 6 个月后患上了空洞性肺病。
病例介绍
一名既往健康的 29 岁菲律宾男性，在过去 3 个月内出现胸膜炎性胸痛、劳力性呼吸困难、发热、发冷以及体重减轻 9 公斤。他的病史仅在 2020 年 3 月出现轻度 COVID-19 症状，发热数天，并失去味觉和嗅觉。他当时没有住院，也没有接受任何影像学检查。他居住在芝加哥大都会区，与男性伴侣同住，养了一只狗。他描述自己的公寓非常潮湿，那里有几株植物，其中一些在花盆里长着蘑菇。他在家担任设计师，但透露在就诊前 3 周曾前往加利福尼亚州、印第安纳州和威斯康星州，但否认有任何户外活动。他没有相关的家族史或手术史，否认对食物或药物过敏，也没有性传播疾病史。
他的生命体征明显：发烧高达 38.6 °C，心率为 101 次/分钟，呼吸频率为 20 次/分钟，血压为 120/60 毫米汞柱，环境空气饱和度为 98%。他因剧烈胸痛而处于痛苦之中，体格检查仅在右肘窝处出现皮疹。初步实验室检查显示白细胞增多（14.1 × 109/L，参考值 4.0-11 × 109/L），中性粒细胞增多（11.3 × 109/L，参考值 1-7 × 109/L）和单核细胞增多（1.2 × 109/L，参考值 0.3-1.0 × 109/L），C 反应蛋白水平异常（14.5 mg/dL，参考值 < 1.0 mg/dL）。胸部 X 光检查显示左侧肺底外侧有小叶状不规则形状的软组织密度影（图 1）。胸部增强 CT 检查显示左下叶有 3 厘米空洞性肿块，双侧肺底周围有毛玻璃影（图 2）。患者被转入综合内科病房，开始经验性广谱抗生素治疗——静脉注射万古霉素和哌拉西林-他唑巴坦。为评估空洞性病变的病因，患者进行了多项检测，包括快速人类免疫缺陷病毒 (HIV) 1/2 检测、皮炎芽生菌和荚膜组织胞浆菌抗原、粗球孢子菌抗体、新型隐球菌血清抗原、曲霉菌抗体、潜伏性结核干扰素-γ 释放试验、SARS-CoV-2 逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR)、检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的 PCR 和血培养，结果均呈阴性。
图 1
胸部 X 光检查显示左底部外侧有小叶状不规则形状的软组织密度（红色箭头）
图 2
胸部 CT 显示左下叶有一个最大 3 厘米的空洞性肿块（红色箭头），双侧肺底周围有毛玻璃影（右：轴平面；左：矢状平面）
住院第 3 天，胸部 X 光检查发现左侧新发胸腔积液。添加伊曲康唑抗真菌治疗，并进行诊断性胸腔穿刺术，成功引流胸腔积液 140 mL。液体分析显示渗出性积液模式，pH 为 8.5，白细胞 498×109/L，葡萄糖为 61 mg/dL，液体蛋白为 3.8 g/dL（血清蛋白 6.3 g/L，胸腔积液与血清之比为 0.6），乳酸脱氢酶 (LDH) 为 1332 U/L（血清 LDH 192 U/L，胸腔积液与血清之比为 6.9），但随后的抗酸涂片、血液和真菌培养结果均为阴性。患者病情开始好转，考虑到二态真菌感染的流行病学风险因素（中西部居民和近期前往加利福尼亚），抗生素治疗降级为头孢地尼并添加伊曲康唑。患者最终在 5 天后接受口服治疗（氟康唑、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑和头孢地尼），临床症状明显改善，出院。
出院一周后，患者出现全身症状、胸膜痛和咳嗽，咳出恶臭的黄绿色痰，味道像硫磺。胸部 CT 显示左基底新发脓胸，积液内有空气和液体，脓胸周围的舌状物实变。住院期间，他接受了抗核抗体 (ANA) 和抗中性粒细胞胞浆抗体 (P-ANCA 和 C-ANCA) 检测，以排除自身免疫性疾病，结果为阴性。当时的抗菌方案包括静脉注射美罗培南、万古霉素和伏立康唑。
他最终接受了支气管镜检查，并在术后接受了电视辅助胸腔镜手术 (VATS) 剥脱术和胸管放置，并开始使用覆盖厌氧菌的抗生素。手术病理显示坏死，密集的急性炎症和肉芽组织，但没有微生物。整个住院期间，呼吸和咳嗽有所改善，他仍然无发热，白细胞增多症也消失了。3 天后拔除胸管，随后出院，每 12 小时口服 875-125 毫克阿莫西林-克拉维酸盐，持续 30 天。尽管所有培养结果均为阴性，考虑到长期的抗菌治疗，这是意料之中的，但结论是患者最有可能患上了坏死性细菌性肺部感染。由于空洞性肺病在健康的年轻成人中并不常见，并且我们从鉴别诊断列表中排除了所有其他疾病，因此推断出最有可能是 COVID-19 的后遗症并发症。
出院一个月后，患者自述病情逐渐好转，但仍有深吸气时轻微胸膜痛，运动能力急剧下降。胸部X光检查显示肺部病变有所改善。
讨论与结论
我们报道了一名年轻、健康的成年人，他在患上轻度 COVID-19 疾病 6 个月后出现肺空洞症。迄今为止，已有记录在案的在感染急性或亚急性期继发于 COVID-19 的肺空洞症病例。一名 27 岁的 COVID-19 住院男性被发现在肺下叶尖段出现空洞 [8]，一系列病例描述了 12 例重度 COVID-19 患者在疾病急性期出现肺空洞 [11]。其中一例报告一名 37 岁男性在 COVID-19 康复 2 周后出现多个小肺空洞 [10]，而另一例病例报告描述了一名 34 岁的男性在出院 2 周后被诊断出患有大肺空洞 [3]。此外，一名 52 岁的男性在确诊 COVID-19 3 周后出现肺空洞 [7]。最后，据报道，两名 59 岁的男性在感染 COVID-19 1 个月后出现自发性大肺空洞 [9]。因此，临床医生应意识到肺空洞病是 COVID-19 的急性和晚期并发症。
空洞形成是 COVID-19 中最少见的并发症之一，在将空洞形成与 COVID-19 联系起来之前，应进行适当的鉴别诊断检查 [12,13]。应排除其他过程，例如细菌重复感染或与结核分枝杆菌共同感染 [14,15,16]。在我们的病例中，进行了广泛的检查，考虑到我们的患者之前没有严重的合并症，得出结论，他的空洞性肺病是 COVID-19 的长期并发症。
COVID-19 中的空洞机制尚不清楚，可能是由于强烈的炎症反应导致弥漫性肺泡损伤、肺泡内出血和实质细胞坏死所致 [17,18]。值得一提的是，我们的患者 COVID-19 病程较轻，尽管如此，他还是出现了严重的肺部后遗症。需要进一步研究以了解作为 COVID-19 急性和晚期并发症的空洞性肺病的确切病理生理机制。
到目前为止，对于如何处理 COVID-19 后空洞尚无共识。报告的少数病例中，大多数都通过药物治疗，只有一例报告切除了感染性肺泡 [19]。我们的患者单靠药物治疗无效，需要接受手术联合长期抗生素治疗，这凸显了多学科治疗对 COVID-19 患者的重要性。
总之，我们介绍了一个年轻人的病例，他在轻度 COVID-19 疾病 6 个月后患上了空洞性肺病，单纯药物治疗无效，但后来通过手术和药物联合治疗成功治愈。希望随着疫情的蔓延，与 COVID-19 相关的一系列长期健康影响将得到阐明，并制定适当的治疗指南来管理这些并发症，包括空洞性肺病。
数据和材料的可

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