严重缺铁性贫血，血红蛋白创历史新低：病例报告
抽象的
贫血是全球范围内严重的健康问题，影响所有年龄段的人，尤其是育龄妇女。缺铁性贫血是女性贫血最常见的原因之一，而月经是主要原因之一。过多、长期和不规律的子宫出血（也称为月经过多）可导致严重贫血。在本病例报告中，我们介绍了一名绝经前妇女的病例，该妇女因月经过多导致严重缺铁性贫血，血红蛋白水平创历史新低。
一名 42 岁的西班牙裔女性，没有已知的既往病史，主诉两周来疲劳和头晕加剧。初始生命体征显示体温 36.1 °C，血压 107/47 mmHg，心率 87 次/分钟，呼吸频率 17 次/分钟，室内空气中的氧饱和度 100%。她完全清醒，定向力良好，没有任何神经系统缺陷。体格检查发现了典型的贫血症状，包括：明显苍白，粘膜和结膜苍白，收缩期血流杂音，指甲凹甲。她的初步实验室结果显示血红蛋白极低至 1.4 g/dL，严重缺铁。经过进一步的诊断检查，她的严重贫血很可能归因于长期的月经过多病史，而她非常稳定的表现是由于多年来令人印象深刻的补偿。住院期间，她接受了输血和静脉补铁。住院结束时，她的疲劳和头晕症状得到缓解，出院时恢复了基线的行走和活动水平。
极低血红蛋白水平通常与明显症状、体检结果和血流动力学不稳定有关。据我们所知，这是在不需要心脏或辅助供氧的血流动力学稳定患者中记录到的最低血红蛋白。
背景
贫血和月经过多是绝经前女性常见的并发疾病 [1,2]。对 1990 年至 2010 年全球贫血负担的分析显示，缺铁性贫血的患病率虽然逐年下降，但仍然很高，几乎每五名女性中就有一人受到影响 [1]。月经被认为是造成绝经前女性体内铁储量耗尽的主要原因，据估计，美国月经期女性中铁储量极少或缺失的比例为 20% 至 65% [3]。研究量化表明，绝经前女性的铁储存水平可能比绝经后 10 年女性低约二到三倍 [4]。近四分之一的 40-50 岁女性会出现不规律且频繁的过度和长时间子宫出血（月经过多）[2]。患有月经失调的女性在月经周期中通常会出血超过 80 毫升（3 盎司），因此患缺铁和缺铁性贫血的风险更大。在这里，我们报告了一个不寻常的病例，一名 42 岁的女性患有长期月经失调病史，出现严重贫血，血红蛋白水平创历史新低。
病例介绍
一名 42 岁的西班牙裔女性，没有已知的既往病史，来到我们的急诊室，主诉 2 周内疲劳和头晕加剧，并于就诊当天在家中出现机械性跌倒。
体格检查时，她无发热（36.1 °C），血压为 107/47 mmHg，平均动脉压为 69 mmHg，心率为每分钟 87 次 (bpm)，呼吸频率为每分钟 17 次，在室内空气中的血氧饱和度为 100%。她身高 143 厘米，体重为 45 公斤（身体质量指数 22）。她完全警觉，对人、地点、时间和情况有很强的定向力，没有任何神经系统缺陷，能说清晰、完整的句子。她面色苍白，粘膜和结膜苍白。她没有可触及的淋巴结肿大。她在室内空气中呼吸舒适，没有呼吸急促的迹象。她的心脏检查以 2 级收缩期杂音为显著特征。她的腹部检查没有异常，没有可触及的肿块。肌肉骨骼检查发现，患者四肢纤细，指甲呈反甲（图 1）。双侧下肢和上肢力量均充足，但由于虚弱，患者需要协助行走，入院前 2 周使用轮椅行走。患者拒绝接受盆腔检查。体格检查未发现任何部位出血。
图 1
反甲，如上图所示，是一种常见于低色素性贫血（尤其是缺铁性贫血）的指甲疾病，指的是指甲异常薄，失去凸度，变得扁平，有时呈凹形
她的血红蛋白在两次连续测量中均降至极低水平（1.4 g/dL），且就诊时失血原因不明，随后她被直接送入重症监护室。请注意，在获得血红蛋白水平之前没有进行过静脉输液。在进一步收集患者病史后，她透露自己一生中都有月经量极多的病史：自从 10 岁月经初潮开始，她的月经就一直不规律，每 2-3 周来一次月经，有时更频繁。她在整个 5-7 天的月经期间都大量出血；她测量发现每天至少有七块大流量卫生巾被鲜红色的血液和大块血块浸湿。从 30 岁开始，她的月经量也越来越大，在月经周期间期出现间歇性出血，最近她“每个月有半个星期”都在出血。她否认有任何其他出血源。
初始实验室数据总结于表 1 中。患者到达时血红蛋白 (Hgb) 水平极低，为 1.4 g/dL，平均红细胞体积 (MCV) 低至 < 50.0 fL。血细胞比容也极低，为 5.8%。红细胞分布宽度 (RDW) 升高至 34.5%，绝对网织红细胞计数升高至 31 × 109/L。铁水平检查结果符合缺铁性贫血，显示血清铁水平低至 9 μg/dL，总铁结合能力 (TIBC) 升高至 441 μg/dL，Fe Sat 低至 2%，铁蛋白低至 4 ng/mL。维生素 B12、叶酸、溶血实验室检查 [乳酸脱氢酶 (LDH)、结合珠蛋白、胆红素] 和弥漫性血管内凝血 (DIC) 实验室检查 [凝血酶原时间 (PT)、部分凝血活酶时间 (PTT)、纤维蛋白原、d-二聚体] 均未发现异常。血小板计数为 232,000/mm3。外周涂片显示红细胞明显小红细胞增多、红细胞大小不均和色素减退（图 2）。值得注意的是，患者的间接抗球蛋白试验 (IAT) 为阳性；但她否认有妊娠史、既往输血史、静脉注射毒品史或静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)。她的直接抗球蛋白试验 (DAT) 为阴性。
图 2
患者接受一次浓缩红细胞输血后，外周涂片显示。可以看到小的微细胞红细胞，其中许多是低色素的，并且有一个大片苍白区，周围有薄的粉红色边缘。除了可能来自输血的正常红细胞 (RBC) 外，还可以看到一些特征性的异形红细胞（细长的红细胞，也称为铅笔细胞）
医生建议进行经阴道超声检查和子宫内膜活检，但患者拒绝了。医生反而进行了腹部和骨盆造影计算机断层扫描 (CT) 检查，结果显示一个 3.5 厘米的肿块突入子宫内膜，可能是宫腔内黏膜下平滑肌瘤（图 3）。除了异常子宫出血 (AUB) 外，患者没有任何其他重大的个人病史、家族史或实验室异常来解释其严重贫血。
图 3
腹部和骨盆的增强计算机断层扫描 (CT) 显示一个约 3.5 × 3.0 厘米的异质增强肿块突入子宫内膜管，可能是宫腔内黏膜下平滑肌瘤
患者表现出的疲劳和头晕症状是常见且非特异性的症状，病因多种多样。根据她的身体表现（总体表现良好，生命体征正常）以及症状持续时间，我们将调查重点放在疲劳和头晕的慢性亚急性病因上，而不是急性医学原因。我们最初考虑了一系列慢性疾病，从心肺到内分泌、代谢、恶性肿瘤、风湿病和神经系统疾病，尤其是考虑到她有跌倒史。然而，一旦患者的实验室检查发现全血细胞计数和铁水平明显异常，我们的检查方向就转向评估血液学原因。
由于入院时血红蛋白极低（1.

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