新发帽状腱膜下脓肿——类鼻疽的一种罕见表现：病例报告
抽象的
类鼻疽是一种在热带地区新出现的感染，由伯克霍尔德菌引起。糖尿病控制不佳是已知的风险因素。类鼻疽具有广泛的临床表现，从局部脓肿到肺炎，再到伴有多器官衰竭的播散性脓毒症。不明原因的发热是一种常见症状。众所周知，异常解剖位置的脓肿与类鼻疽有关。
我们报告了一例 64 岁的斯里兰卡僧伽罗男子的病例，该男子长期发烧和全身症状，头皮后部肿胀，手术引流期间发现头皮帽状腱膜下脓肿。脓液培养中分离出伯克霍尔德菌，类鼻疽血清学呈高度阳性。患者接受头孢他啶治疗 2 周，随后接受复方新诺明治疗 3 个月。他完全康复，炎症标志物恢复正常。据我们所知，这是文献中报道的第一例类鼻疽感染后帽状腱膜下脓肿病例。
解剖学上不寻常位置的脓肿应怀疑类鼻疽感染，尤其是对于具有糖尿病等风险因素的患者。
背景
不明原因发热 (PUO) 是临床医学中常见的疑难诊断问题 [1]。类鼻疽是一种由伯克霍尔德菌引起的新发感染，伯克霍尔德菌是一种在土壤和水中发现的革兰氏阴性杆菌 [2,3,4,5]。类鼻疽是一种主要在包括斯里兰卡在内的热带地区发生的新发感染，其相关风险因素包括糖尿病、酗酒、慢性肺部疾病、慢性肾脏疾病、地中海贫血、糖皮质激素治疗和癌症 [6]。该病的临床表现多种多样，包括 PUO [7,8,9,10,11,12]。类鼻疽的诊断需要高度的临床怀疑和实验室设施。早期正确诊断和实施适当的抗菌治疗对于降低发病率和死亡率至关重要。据我们所知，我们报告了第一例因类鼻疽引起的腺样囊肿，经治疗后完全康复的病例。
病例介绍
我们报告了一起病例，患者为一名来自北中部省的 64 岁斯里兰卡僧伽罗族男子，他被转诊至佩拉德尼亚教学医院，有 1 个月的发热史。他的职业是稻农。他患有 2 型糖尿病已有 10 年，血糖控制不佳，正在接受混合胰岛素治疗。
他抱怨自己全身不适和厌食症持续了 1 个月，每天都会发烧。他发冷，夜间盗汗。他抱怨自己厌食严重，过去一个月体重减轻了 6 公斤。他否认长期咳嗽、泌尿症状或排便习惯改变。他没有结核病既往史或接触史。他抱怨后脑勺有轻微头痛。他没有畏光或畏声。
体格检查发现患者消瘦、面色不佳。患者面色苍白，无黄疸。患者无脑膜炎表现。患者无颈部或腋窝淋巴结肿大。脉搏为每分钟 84 次，血压为 130/80 mmHg。心前区检查未发现任何杂音。呼吸和腹部检查未发现异常。神经系统检查结果正常，双侧眼底有非增生性糖尿病视网膜病变。患者头皮后部有 3×3 cm 大小的肿胀，有波动感，触痛。
患者全血细胞计数显示血红蛋白 7.8 g/dl，平均红细胞体积 80 fl，血小板计数 470×103/μl，白细胞计数 7.7×106/μl。他的 C 反应蛋白 (CRP) 水平为 141 IU/L，他的红细胞沉降率 (ESR) 在第一小时内为 140 mm。他的转氨酶和分馏胆红素在正常范围内。他的白蛋白水平为 29 g/L。他的凝血酶原时间为 13.6 秒（正常对照 12 秒）。三组血培养在孵育 72 小时后均无生长。患者的尿培养为无菌。他的脑脊液为无菌，无细胞。二维超声心动图未见任何赘生物。胸部 X 光检查结果正常。 Mantoux 试验结果为阴性。患者腹部超声检查结果为阴性，未发现脏器肿大、游离液体或腹腔内淋巴结肿大。头皮超声检查显示帽状腱膜下区域有一 3.7×3.5 cm 的软组织肿块病变，未延伸至颅骨。非造影增强脑 CT 骨窗扫描显示颅骨外软组织密度，未延伸至颅内。
患者在全身麻醉下接受手术探查，头皮腱膜下间隙有脓液聚集。将脓液排出，保持伤口开放。革兰氏染色可见革兰氏阴性杆菌，双极染色类似安全别针外观（图 1）。在血琼脂和麦康凯琼脂上分离出具有金属光泽的非发酵菌落（图 2）。科伦坡大学微生物学系使用乳胶凝集试验在培养物中分离出类鼻疽杆菌。VITEK 2 自动识别系统以 90% 的概率分离出类鼻疽杆菌。类鼻疽抗体间接血凝试验结果为高度阳性，滴度 > 10,240。患者胸部、腹部和盆腔的增强 CT 结果未发现隐匿性脓肿。
图 1
革兰氏染色显示革兰氏阴性杆菌，双极染色类似安全别针外观
图 2
在血琼脂和麦康凯琼脂上分离出具有金属光泽的非发酵菌落。在血琼脂和麦康凯琼脂上分离出具有金属光泽的非发酵菌落。
诊断为浅表性类鼻疽感染，患者开始静脉注射头孢他啶 2 g，每 6 小时一次，持续 14 天。强化治疗期后，患者开始接受根除治疗，口服复方新诺明 960 mg，每 12 小时一次，持续 3 个月。治疗第 5 天时，患者临床症状改善，无发热，头孢他啶治疗第 14 天出院。出院时，患者 ESR 在第一小时内为 45 mm，CRP 水平为 10 u/L。患者在门诊接受随访，3 个月时完全无症状，炎症标志物正常。
讨论
PUO 最早由 Petersdorf 和 Beeson [1] 描述，是内科最难诊断的问题之一。Petersdorf 和 Beeson 将 PUO 定义为体温多次 > 38.3 °C (> 101 °F)、发热持续时间 > 3 周，且住院检查 1 周后仍未确诊 [1]。类鼻疽是一种罕见但新出现的感染，可表现为 PUO。
类鼻疽是由类鼻疽杆菌引起的人类和动物传染病。类鼻疽杆菌是一种革兰氏阴性、双极、需氧、运动性、杆状细菌，存在于土壤和水中 [2]。1911 年，惠特莫尔和克里希纳斯瓦米在缅甸仰光发现了这种微生物 [3]。类鼻疽在东南亚部分地区流行，但过去十年来，斯里兰卡的此类病例报告越来越多。类鼻疽的症状多种多样，从急性暴发性败血症到慢性、使人衰弱的局部感染和脓肿形成 [4]。类鼻疽主要影响与土壤或水接触的个体，尤其是在雨季 [5]。细菌通过吸入或摄入受污染的水或食物进入人体。
虽然健康人也可能患上类鼻疽，但主要危险因素包括糖尿病、酗酒、慢性肺病、慢性肾病、地中海贫血、糖皮质激素治疗和癌症 [6]。我们的患者是斯里兰卡中北部省的一名稻农，曾接触过土壤，并且患有 10 年来控制不佳的 2 型糖尿病。
类鼻疽具有多种体征和症状，可能被误认为是其他疾病，例如结核病或更常见的肺炎。它可以表现为局部感染、肺部感染、血流感染或播散性感染 [7]。其表现可能非常不典型，例如肝脾受累 [8,9]、骨髓炎 [10]、化脓性关节炎 [11] 和淋巴结炎 [12]。局部感染化脓导致脓肿形成是类鼻疽的常见表现。类鼻疽可以表现为浅表或深层脓肿 [13]。最近对马来西亚病例报告进行回顾的作者描述了在涉及皮下组织、肝脏、脾脏、肺、前列腺、霉菌性假性动脉瘤、脊髓和腮腺的脓肿中分离出类鼻疽，其发生率依次递减 [14]。
我们的患者全身不适 1 个月，入院时炎症标志物水平很高，但临床检查的唯一发现是头皮后部有一个小的、肿胀的肿块，许多主治医生都忽视了这是导致败血症的原因。外科医生在临床检查肿块后，对其做出了鉴别诊断，认为是感染性皮脂囊肿或脂肪瘤，因为患者的肿胀缺乏大多数急性炎症和化脓的特征。对肿块进行手术探查发现，脓液位于解剖学上不寻常的组织平面：帽状腱膜下间隙。如今，帽状腱膜下脓肿已很少见 [15]。通常，帽状腱膜下脓肿发生在创伤或穿刺伤后 [16,17,18]。在文献中，我们仅发现一例新生帽状腱膜下脓肿的病例报告；该病例发生在一名 62 岁的女性身上，之前没有外伤或损伤，手术引流后出现脓性渗出液，其中有纯链球菌化脓性生长[19]。这是第二例报道的新生帽状腱膜下脓肿。从创伤后和术后头皮感染中分离出的主要病原体是金黄色葡萄球菌[19]。然而，也有报道称其他病原体，如化脓性链球菌[20]和腐蚀艾肯菌[21]。然而，类鼻疽杆菌从未被报道为病原体。
类鼻疽的诊断对治疗医生来说可能很困难。在培养物中分离出类鼻疽杆菌对于确认初步临床诊断至关重要。类鼻疽杆菌在血琼脂和麦康凯琼脂中生长，可能被误认为是假单胞菌属 [22]。分离类鼻疽杆菌的广泛使用的选择性培养基是 Ashdown 培养基，但斯里兰卡没有这种培养基 [23]。在我们患者的病例中，用常规培养基进行的培养显示出革兰氏阴性杆菌，其双极染色类似于安全别针。根据脓肿的非典型位置、患

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元