小涎腺筛状腺癌一例
抽象的
多形性腺癌是第三大最常见的恶性唾液腺肿瘤。在多形性腺癌中，唾液腺筛状腺癌是一种罕见的亚型，在组织病理学上类似于甲状腺乳头状癌。在诊断上，唾液腺筛状腺癌对于病理学家和外科医生来说都具有挑战性，因为最初的表现和细胞学核特征很容易与源自甲状舌管残余或舌甲状腺的甲状腺乳头状癌混淆。
一名健康的 64 岁白人女性，因 4 年进行性鼻后滴漏、球状感和最终出现​​发音困难病史而去社区耳鼻喉科就诊。柔性光纤喉镜检查显示口咽部有一个大的、光滑的谷病变。颈部计算机断层扫描成像显示口咽右侧中心有一个圆形异质肿块，大小为 4.2 × 4.4 × 4.5 cm。细针抽吸活检怀疑为乳头状癌，因为显微镜下发现恶性细胞、核沟和粉状染色质图案。在手术室中，采用侧咽切开术整块切除肿瘤，并部分切除右侧舌骨。为便于进行侧咽切开术，对颈部淋巴结进行了有限的切除，三分之二的淋巴结显示存在区域性转移性疾病。发现核沟、核膜缺口和偶尔的核内假包涵体，这些是甲状腺乳头状癌和唾液腺筛状腺癌的重叠组织病理学特征。甲状腺球蛋白和甲状腺转录因子-1 呈阴性，这与唾液腺筛状腺癌而非甲状腺乳头状癌相符。
仅通过细胞学很难区分唾液腺筛状腺癌和甲状腺乳头状癌，在评估出现颈部淋巴结肿大和不明原发部位或舌部肿块的患者时，应强调区域淋巴结转移的独特特征以及细微的组织学差异。如果有足够的细针穿刺活检材料，甲状腺转录因子-1、甲状腺球蛋白或分子检测可能有助于区分唾液腺筛状腺癌和甲状腺乳头状癌。甲状腺乳头状癌的误诊可能导致不适当的治疗，包括不必要的甲状腺切除术。因此，病理学家和外科医生都必须意识到这种不常见的疾病，以避免误诊和随后的治疗不当。
背景
多形性腺癌 (PAC) 是第三大常见的恶性涎腺肿瘤，但迄今为止的大多数文献仍为病例报告。涎腺筛状腺癌 (CASG) 是 PAC 的一种罕见亚型，由 Michalet 等人于 1999 年首次描述，他报告了 8 例舌腺癌，这些病例在组织病理学上均与甲状腺乳头状癌 (PTC) 相似[1]。有趣的是，所有 8 名患者均患有区域性颈部疾病，经过 2-6 年的随访，所有患者在原发性切除和辅助放疗后均存活，无复发。当时，这被称为舌筛状腺癌，因为人们假设这种肿瘤起源于甲状舌管 (TGD) 的残余。总结文献，最常见的部位是舌头（76%），其次是软腭（7%）、扁桃体（7%）和磨牙后粘膜（5%）[2]。因此，该肿瘤起源于舌头或 TGD 残留物的理论受到质疑，名称改为涎腺筛状腺癌。我们的病例增加了关于这种罕见恶性肿瘤的少量文献，全球仅有 50-60 例报告[3,4]。
病例报告
一名 64 岁的白人女性因 4 年的进行性鼻后滴漏和球状感病史而去社区耳鼻喉科医生处就诊。她的既往病史包括骨关节炎、胃食管反流病和季节性过敏。她唯一的药物是在过敏季节根据需要每天使用一次 50 微克/剂量的氟替卡松鼻喷雾剂，以及用于治疗胃食管反流病每天两次口服 20 毫克法莫替丁。她是一名珠宝商，与室友同住。她从未怀孕过。没有癌症家族史。她不吸烟也不喝酒。在她最初的耳鼻喉科医生约诊中，她被诊断出患有喉咽反流 (LPR)。她接受了 40 毫克口服泮托拉唑镁治疗 3 个月。尽管最初接受了 LPR 治疗，但这些症状仍在恶化，一年后，她还出现了发声困难。因此，她向当地耳鼻喉科医生寻求第二意见。她没有报告任何全身或感染症状。
体格检查时，她的临床表现良好。口腔和口咽正常，未触及颈部淋巴结肿大。她的脑神经完好，格拉斯哥昏迷评分为 15 分。使用柔性光纤喉镜进行的初步评估显示，一个大的谷病变光滑且可扩张，填满了大部分口咽。然而，可以将内窥镜绕过肿块以观察声门。双侧声带看起来正常。颈部超声检查显示一个边界清晰的低回声肿块，周围边缘钙化，位于甲状舌骨膜深处。甲状腺处于正常的解剖位置，没有任何结节。颈部计算机断层扫描 (CT) 成像显示，右侧口咽部中心有一个圆形异质性肿块，大小为 4.2 × 4.4 × 4.5 cm，并对邻近的舌根、软腭和声门上喉造成占位效应（图 1A、B）。X 线照相未发现任何可疑的颈部淋巴结肿大。进行经颈超声引导下细针抽吸 (FNA) 活检，由于显微镜下发现恶性细胞、核沟和粉状染色质图案，怀疑为乳头状癌（图 2）。鉴于怀疑为甲状腺乳头状癌 (PTC)，内分泌多学科病例讨论会讨论了该病例，并建议分阶段手术。第一阶段将切除原发肿瘤，然后根据最终病理学结果进行第二阶段全甲状腺切除术。根据美国甲状腺协会的指导方针[5]，全甲状腺切除术的指征是甲状腺大小大于 4 厘米。
图 1
A(左)术前肿瘤轴向CT成像。B(右)术后轴向磁共振成像(MRI)
图 2
术前细针抽吸活检显示甲状腺乳头状癌样细胞核，染色质细小，呈椭圆形，有核沟，核膜有缺口（×400）
手术当天，血压 129/73 mmHg，脉搏 96 次/分钟，室内空气中的氧饱和度为 100%，患者无发热，体温为 37.1 °C。在手术室，首先进行气管切开术以保护气道，随后通过经颈部侧咽切开术进入肿瘤。肿瘤包裹良好，侵犯右舌根、咽侧壁和舌骨，但无大体侵犯。沿右侧舌骨切除肿瘤，最终标本尺寸为 3.6 × 3.8 × 5.9 cm。值得注意的是，还进行了有限的颈部淋巴结清扫术，主要为了进入侧咽，三个淋巴结中的两个显示区域转移性疾病。术后恢复期顺利，恢复良好，无吞咽困难或发声困难。总体而言，患者住院 3 晚，并于术后第 3 天出院。住院期间，她每 8 小时接受 24 小时静脉注射头孢唑林 1 克，每 12 小时接受 500 毫克甲硝唑。她在术后第 0 天晚上接受一剂 1 毫克氢吗啡酮以控制疼痛。她接受三剂 0.5 毫克舌下劳拉西泮以缓解焦虑，共接受五剂 1 克对乙酰氨基酚以缓解疼痛，每 6 小时使用 15 毫升 0.12% 氯己定漱口，并在入院的三个晚上每晚皮下注射 40 毫克依诺肝素。前 2 天通过鼻胃管给予对乙酰氨基酚，当她可以耐受流质饮食时则口服。她开始饮用清澈的液体，在第二天进阶为全液体，然后在第三天进阶为糊状饮食。在第三天语言病理学家对她进行了检查，病理学家认为她可以安全地口服。术后第 3 天移除了她的气管切开管和手术引流管。她的血液检查结果无异常：血红蛋白 124 g/L、白细胞计数 10.9 × 109/L、血小板 323 × 109/L、钠 140 mmol/L、钾 3.8 mmol/L、肌酐 54 μmol/L、乳酸 1.0 mmol/L、胆红素 3 μmol/L、γ-谷氨酰转移酶 6 IU/L、碱性磷酸酶 120 IU/L、丙氨酸转氨酶 15 IU/L 和脂肪酶 125 IU/L。她的 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 检测结果为阴性。出院时，医生给她开了对乙酰氨基酚，按需每 6 小时口服 1 克，共 2 周；0.12% 氯己定，15 毫升，漱口水，每 6 小时一次，共 2 周；氢吗啡酮，按需每 4 小时口服 1 毫克，共 15 片。
显微镜下，肿瘤由细胞学上均匀的细胞小叶组成，形成筛状、微囊性、实性和管状生长模式（图 3）。实性区域周围有栅栏状结构。可见裂隙形成、肾小球样和偶尔的乳头状结构。介于其间的基质为纤维血管，局部透明变性和粘液样基质。肿块边缘圆润，局部不规则浸润邻近肌肉。肿瘤细胞核均匀，圆形至椭圆形，染色质细小，核仁不明显。可识别出核沟、核膜缺口和偶尔的核内假包涵体。许多细胞核显示光学透明。免疫组织化学对 CK7、S100、SOX-10 和 p63（局灶性、斑块状）呈阳性，对甲状腺球蛋白、甲状腺转录因子-1 (TTF-1)、p40 和 GFAP 呈阴性。 RNA 融合组分子检测显示 CTNNB1-PRKD2 重排。总体而言，该病被归类为低度腺癌，分期为 pT3 pN2b。
图 3
A（左）切除肿瘤的组织学分析显示实体生长模式，周围呈栅栏状排列，中间有纤维基质（×400）。B（右）多形性腺癌，筛状型（涎腺筛状腺癌，CASG）肿瘤细胞染色质开放至透明，呈椭圆形，有核沟，类似于甲状腺乳头状癌的细胞核（×400）
在当地多学科肿瘤委员会讨论了她的病例后，在 1 个月的随访中向患者介绍了密切监测与辅助放疗的选项。在广泛讨论后，她拒绝了放疗并选择了监测。她当时接受了柔性鼻咽喉镜检查，结果显示舌根已经愈合，没有疾病复发的迹象，也没有可触及的淋巴结肿大。她接受了后续颈部磁共振成像 (MRI) 检查，结果正常，未显示任何淋巴结肿大或肿瘤再生。随后在术后 6 个月和 10 个月再次对她进行随访。在两次随访中，她的临床状况都很好，没有吞咽困难或发音困难的

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