老年患者心肺复苏停止后自主循环恢复延迟：病例报告
抽象的
本报告描述了急诊室中一名患者的“复活”。心肺复苏停止后恢复自主循环的现象被恰当地称为“拉撒路现象”，这是一种极为罕见的现象，于 1982 年首次被描述，在医学文献中仅被提及 38 次。我们患者的病例非常引人注目，因为它有助于说明这种罕见现象的许多机制。它还提醒我们，我们在确定何时终止心肺复苏方面存在局限性，并建议应更加谨慎地停止心肺复苏。
一名 89 岁的白人女性，有高血压、心房颤动、甲状腺功能减退、主动脉瓣关闭不全、淋巴水肿和因部分肺切除术后继发的缺氧病史，在一次与头部创伤或意识丧失无关的跌倒后入院。经检查，我们的病人氧饱和度为 85%，上肢和左髋活动范围减小。X 光图像显示左股骨颈和左远端桡骨骨折。我们的病人在 100% 吸入氧的条件下稳定下来，正在等待转入住院部，但在凌晨 3:30，她出现心脏骤停。启动了高级心脏生命支持方案，同时给我们的患者插管并注射了肾上腺素、加压素和碳酸氢钠。我们的病人仍然没有反应，心脏停止跳动，因此在凌晨 3:48 放弃了心肺复苏。五分钟后，凌晨 3:51 出现心室收缩。凌晨 3:53 发展为窦性心律，并有脉搏。我们的病人在去甲肾上腺素治疗下病情稳定，并被转移到重症监护室。然而，在上午 10:55，我们的病人再次停止跳动，尽管进行了抢救，但仍于上午 11:03 被宣布死亡。
我们患者的病例清楚地表明了许多延迟恢复自主循环的机制，包括肺气肿、高钾血症、药物起效延迟和栓塞脱落。我们患者的情况令人感到羞愧和不安，提醒我们，我们的医疗智慧并不一定能决定患者的命运，停止心肺复苏的决定应谨慎处理，并结合呼气末二氧化碳、呼吸机断开和被动监测等技术。
介绍
我们患者的病例表明，在停止心肺复苏 (CPR) 尝试后，自主循环 (ROSC) 得以恢复。这是一种罕见的现象，于 1982 年首次被描述，并被称为“拉撒路现象”，布雷于 1993 年以圣经人物拉撒路（耶稣使他复活）恰当地命名了该现象。医学文献中仅报道了少数此类病例。这不仅是极其罕见的现象，而且可能由于担心法医学后果、害怕批评、缺乏对机制的生理理解、缺乏完整的记录和心理上的怀疑而被低估。
拉撒路现象的具体机制仍不清楚，但有多种机制可能导致 ROSC 延迟：栓子或血栓脱落、肺气肿、高钾血症、药物作用延迟、以及脂肪栓塞综合征 (FES) 的潜在作用。
目前的医学文献表明，FES 在长骨骨折中的总体发病率为 2% 至 5% [1]。FES 是一种罕见疾病，其中脂质颗粒进入循环系统，阻塞血管。这会导致多系统功能障碍，并伴有很高的发病率和死亡率。该病于 1873 年首次在表现为类似于我们患者股骨骨折的患者中被描述。在记录的病例中，90% 与大骨骨折（股骨和骨盆）和骨科手术相关的某种形式的创伤有关 [2]。
临床上，FES 的病程为无症状，随后出现皮肤、肺部和/或神经系统表现。症状在创伤后 12 至 36 小时内出现，主要表现为呼吸困难、呼吸急促和低氧血症，占病例总数的 75% [3]。患者病情可能逐渐恶化，导致呼吸衰竭和严重的急性呼吸窘迫综合征 [4]。值得注意的是，低氧血症可能在最初呼吸窘迫发作前数小时就被发现。60% 的病例在胸部、腋窝、颈部和结膜上出现不可触及的瘀点状皮疹，并在 24 至 36 小时内出现，持续时间长达 7 天 [5]。
Levy 及其同事推测，最初的症状是由于血管被脂肪球阻塞所致，这些脂肪球是从受伤或骨折的长骨的骨髓中释放出来的。当这些颗粒阻塞肺血管时，纤维蛋白和血小板会粘附，而脂肪酶会继续促进游离脂肪酸的释放。这会引发炎症级联，随后的内皮损伤会发展为急性呼吸窘迫、血流动力学不稳定和心肺骤停 [6]。
病例介绍
一名 89 岁的白人女性，体重指数 (BMI) 17.2，有高血压、心率控制性心房颤动、甲状腺功能减退症、主动脉瓣关闭不全、淋巴水肿和因部分肺切除术后继发的缺氧病史，家庭用药包括华法林、左旋甲状腺素、美托洛尔、孟鲁司特、呋塞米、异丙托溴铵和氟替卡松，下午 2:30 被送至 North Shore-LIJ Plainview 急诊室，此前有目击者跌倒，但未伴有头部创伤或意识丧失。她的生命体征为血压 144/81mmHg；脉搏每分钟 119 次；呼吸频率每分钟 18 次；体温 98 华氏度，室内空气中的血氧饱和度为 85%。患者的基线血氧饱和度不详，她否认正在接受家庭氧疗。体格检查显示，我们的患者入院时没有喘息，但呼吸困难，伴有弥漫性干啰音。患者接受了 10 分钟的异丙托溴铵-沙丁胺醇雾化治疗，然后接受吸氧治疗。
检查时，我们的患者保持警觉，对人、地点和时间有定向力，但上肢活动范围减小。左下肢缩短，髋关节外旋。室内空气动脉血气分析显示 pH 值为 7.28（参考范围 7.38 至 7.42），部分二氧化碳 (CO2) (PCO2) 为 44mmHg（参考范围 35 至 45mmHg），计算的碳酸氢盐 (HCO3) 为 19mmHg（参考范围 22 至 29mmHg），部分氧气 (O2) (PO2) 为 58mmHg（参考范围 80 至 100mmHg），计算的血碱过剩为 -5.8（参考范围 -2.0 至 2.0）。这些结果提示缺氧，伴有代谢和呼吸性酸中毒。实验室检查结果显示，患者的国际标准化比率 (INR) 为 1.93，接近治疗水平，基本代谢特征包括血清钾在正常范围内（4.1 mEq/L）。患者抵达医院时的血糖水平为 158 mg/dL。心电图 (ECG) 显示心房颤动，心率 113 次/分钟，伴有右束支和左前分支传导阻滞。我们无法获取之前的心电图进行比较。目前没有测量她的乳酸水平。相关的影像学研究包括骨盆 X 光检查显示左股骨颈头下骨折（图 1），左腕 X 光检查显示桡骨远端无移位骨折（图 2），便携式胸部 X 光检查显示右肺部分切除和双侧影影室模糊，实变可疑。我们的患者的呼吸状态在 100% 吸入氧分数 (FiO2)、非再呼吸器面罩下稳定下来，并且我们的患者被放置在掌侧腕部夹板中，等待转移到有监护的住院病床上。
图 1
左髋部及股骨X光片：可见左股骨颈下骨折（黑色箭头）。
图 2
左手腕X光片：可见左远端桡骨（黑色箭头）无移位骨折。
凌晨 3:30，我们的患者突然出现心动过缓，并发展为心搏停止。她面色苍白，没有脉搏。按照高级心脏生命支持 (ACLS) 方案，立即开始心肺复苏 (CPR)。使用气囊面罩进行初始呼吸支持，并于凌晨 3:32 通过插管固定患者的气管。根据 ACLS 方案，给予 1 毫克静脉肾上腺素，随后在凌晨 3:36 给予 40 毫克静脉加压素。我们的患者在凌晨 3:40 接受了第二剂 1 毫克肾上腺素。最后在凌晨 3:46，我们的患者接受了一安瓿碳酸氢钠。我们的病人对持续的复苏努力仍然没有反应，因此在凌晨 3:48 放弃了心肺复苏。在复苏努力中尝试了右股静脉通路，并且在清理和移除过程中心脏监护仪被无意地留在了我们的病人身上。在 3:51，在完全移除股静脉导管之前，监护仪上注意到一次心室收缩。这种单一收缩发展为一对，然后是三对，最后在凌晨 3:53 恢复为正常的窦性心律，并可触及脉搏。她的初始血压为 80/50mmHg，我们的患者开始通过股静脉通路以 10μg/min 的速度滴注去甲肾上腺素。还建立了右股动脉导管以持续血压监测。她的血压稳定在平均动脉压 70，我们的患者于凌晨 4:30 被转入重症监护病房 (ICU)。在 ICU，我们启动了低温治疗方案，并滴定了血管加压药以维持收缩压大于 90mmHg。不幸的是，在上午 10:55，我们的患者出现室性心动过速，尽管进行了复苏努力，但我们的患者于上午 11:03 被宣布死亡。
讨论
除我们的患者外，医学文献中仅报告了 38 例拉撒路现象。这些患者的年龄从 27 岁到 94 岁不等 [7]，大多数患者在心肺骤停时被诊断为心肌梗死或阻塞性呼吸道疾病。平均复苏时间约为 27 分钟（图 3）。在 23 名患者心脏停止跳动、12 名患者出现无脉性电活动 (PEA) 和 1 名患者出现心室颤动时终止 CPR（图 4）。在这些患者中，82% 的患者在停止 CPR 后 10 分钟内恢复自主循环，平均 ROSC 延迟为 7 分钟（图 3）。在实现延迟 ROSC 的患者中，约有一半能够获得良好的神经系统恢复，但另一半无法恢复并在不久后死亡。这些结果与 CPR 持续时间、ROSC 延迟时间间隔或预先存在的诊断无关 [8]。
图 3
将记录的 38 个病例的平均心肺复苏持续时间（27 分钟）与我们患者的病例（18 分钟）进行比较，并将记录的病例的平均自主循环恢复延迟（7 分钟）与我们患者的病例（5 分钟）进行比较。CPR，心肺复苏；ROSC，自主循环恢复。
图 4
心肺复苏终止节律。CPR，心肺复苏；PEA，无脉电活动；VFIB，心室颤动。
在记录的自主循环恢复延迟病例中，我们的患者相当典型。我们的患者年龄偏大，但发病前精神状态和功能良好。虽然心肺骤停的原因尚不清楚，但我们的患者确实有严重的心肺功能障碍。我们的患者接受的 18 分钟心肺复苏时间少于平均 27 分钟（图 3），并且我们的患者在心搏停止时终止（图 4）。从心肺复苏终止到完全自主循环恢复共间隔五分钟（图 3）。不幸的是，我们的患者未能恢复，并在七小时后去世。
考虑到我们患者的慢性阻塞性肺病病史，可以说，由于 100% FiO2 稳定，我们患者的缺氧驱动力已被消除。然而，我们患者的肺部状况在疼痛治疗后不久就得到了改善，因此她最终摆脱了氧气支持，我们的患者在等待住院床位时继续保持良好的心肺状态和足够的饱和度。
我们的患者每四小时两次以 2.5 毫克的小剂量静脉注射吗啡，疼痛得到很好的缓解，并且没有证据表明我们的患者因这些药物而出现呼吸抑制。
我们推测，我们的患者发生 FES 是长骨骨折的结果，而骨折可能发展为心肺骤停。近端股骨骨折以及多发性骨折与 FES 发病率增加有关 [9]。尽管心肺骤停的确切原因尚不清

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