糖尿病胎儿病变伴双侧肾上腺增生及生殖器性别不明：一例病例报告
抽象的
许多胎儿畸形可能是由母亲糖尿病引起的。然而，文献中从未报道过生殖器官模糊与糖尿病胎儿畸形有关。这是糖尿病胎儿病变中首次报道生殖器官模糊和双侧肾上腺增生。
一名有糖尿病家族史的 19 岁泰国初产妇，根据 100 克口服葡萄糖耐量试验诊断为 2 型妊娠期糖尿病，并且胰岛素注射控制不佳。妊娠 28 周时延迟的靶向超声检查发现多个胎儿异常。由于早产和横位，该妇女在妊娠 30 周时接受了低位横剖宫产。生殖器模糊的新生儿出生后死亡。尸检结果显示无叶全前脑畸形、突出的前额、眼距过短、无鼻、双耳缺失、正中唇腭裂、右手轴前多指畸形、副脾、单脐动脉、肾上腺明显肿大和外生殖器模糊。随后的胎儿染色体研究显示 46,XX。
我们描述了一例糖尿病胎儿病变病例，该病例具有典型的面部畸形和拇趾前多指畸形，后者被认为是糖尿病胚胎病变的标志。还发现了双侧肾上腺增生和不明确的生殖器，这是一种罕见的相关异常。肾上腺增生是糖尿病胎儿病变的新特征还是偶然发现，目前尚有争议。此类病例需要进一步观察和充分调查。
介绍
众所周知，孕妇患 1 型或 2 型糖尿病（包括妊娠期糖尿病）会增加先天畸形的风险 [1]。最常见的畸形类型涉及中枢神经系统、心血管系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统和骨骼系统 [2]。尽管在本世纪，糖尿病妇女和婴儿的管理和结果已有了显著改善，大多数新生儿问题已经减少，但糖尿病相关异常仍然是泰国的主要健康问题 [3]。虽然许多胎儿畸形是孕妇糖尿病的结果，但不包括生殖器官不明。总体而言，先天性肾上腺增生是新生儿生殖器官不明的最常见原因，也是女性外生殖器男性化的最常见原因 [4]。根据在线医学搜索，英语医学文献中从未报道过糖尿病胚胎病与双侧肾上腺增生之间的关联。我们描述了一例母亲患有糖尿病并伴有多个胎儿畸形和双侧胎儿肾上腺增生的病例。
病例介绍
一名 19 岁的泰国初产妇在妊娠 18 周时到我们门诊接受常规产前护理。她没有任何潜在疾病史，否认家族有遗传异常或先天性肾上腺增生症史。她的母亲有糖尿病 (DM) 病史，类型不明。她 14 岁的哥哥也有 1 型糖尿病病史，并接受胰岛素注射治疗。然而，该妇女从未接受过糖尿病检测。由于她的家族有糖尿病史，在第一次产前检查时进行了 50 克葡萄糖耐量试验，结果显示为 234 毫克/分升，因此进行了 100 克口服葡萄糖耐量试验。结果分别为空腹、摄入 100 克葡萄糖后 1 小时、2 小时和 3 小时的 118、227、234 和 173 毫克/分升。该妇女被诊断为妊娠期糖尿病 2 型，并接受胰岛素注射治疗。她对治疗的依从性很差，糖尿病控制也较差。HbA1C 水平高，患者拒绝住院控制糖尿病。由于依从性差，针对性超声检查被多次推迟，最终在妊娠 28 周时进行。检查结果显示单胎存活，胎位不正，羊水过多，并有多项胎儿畸形，包括全前脑畸形、眼距过短、唇裂和右手多指畸形。医生建议进行产前染色体检测，但该妇女拒绝，随后向夫妇提供了胎儿预后咨询。由于该妇女早产且胎儿横位，医生在妊娠 30 周时为她实施了低位横剖宫产术。新生儿性别不明，出生时 1 分钟和 5 分钟阿普伽评分分别为 4 分和 3 分，并被交给手术室等候的新生儿科医生。新生儿出生十八分钟后最终因呼吸衰竭死亡。随后的胎儿染色体检查显示为46,XX。
死后四小时尸检结果显示，婴儿性别不明，体重1720克，身长38厘米。头围40厘米，胸围20厘米，腹围20厘米。面部有多种畸形，包括额头突出、眼距过短、无鼻、双耳缺失、唇腭裂。右手前轴多指畸形（图1A），外生殖器性别不明，阴蒂肥大，色素沉着（图1B）。内脏检查发现，子宫和双侧卵巢处于正常解剖位置。脾门处有两个小的副脾。肾上腺明显肿大（图1C），连续切片显示切面呈均质的棕褐色。其他内脏器官无异常。脑部检查：单个脑室扩大，无镰状细胞、胼胝体及大脑半球裂（图2）；脑积水，脑脊液200ml；胎盘及脐带检查：仅有单根脐动脉，无其他明显异常。
图 1
A) 右手前轴多指畸形。B) 外生殖器不明确。C) 肾上腺肿大。
图 2
无叶全前脑畸形。
讨论
糖尿病母亲的婴儿畸形是众所周知的。依赖胰岛素​​的糖尿病母亲所生的婴儿先天畸形和自然流产的风险增加 2 至 3 倍。患糖尿病妇女的后代中，主要先天畸形的患病率约为 4-8% [2]。这种畸形的确切致畸机制尚不清楚。根据 Loeken [5] 最近的一项动物研究，向胚胎输送的葡萄糖增加会导致高葡萄糖刺激的途径激活，例如己糖胺生物合成途径或缺氧；因此，胚胎中的氧化应激会增加。由于氧化应激可能会损害胚胎基因表达和随之而来的细胞凋亡，或干扰器官发生，最终会导致胎儿畸形。
最常见的畸形是心血管、泌尿生殖系统和中枢神经系统异常。此外，糖尿病母亲生下的婴儿中，尾部发育不良、股骨发育不全和面部特征异常的几率更高 [6]。
本病例中发现了多种异常。无叶全前脑畸形伴有中线面部缺陷（眼距过短、无鼻症、正中唇腭裂）和双侧耳廓闭锁，这些都与糖尿病胎儿病变

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