采用前后入路延迟手术治疗创伤性双侧颈椎小关节脱位：一例病例报告
抽象的
双侧颈椎关节脱位患者八周或更长时间未接受治疗的报道很少。我们报道的是一名 76 岁男性患者，双侧颈椎关节脱位骨折，经后前路复位固定治疗。
一名 76 岁的亚洲男性遭遇交通事故。他出现颈部疼痛和右侧手臂疼痛，但未观察到运动无力和瘫痪。他接受了保守治疗；然而，伤后 8 周，C5 至 C6 关节的不稳定性和脊椎滑脱加重。我们进行了后前路复位固定。手术后，实现了骨性愈合，他的颈部疼痛和手臂疼痛消失了。
如果患者颈椎存在旧的双侧小关节脱位骨折，我们建议进行复位固定手术。
介绍
一些作者报告了颈椎损伤的误诊率。误诊率为 5% 至 20% [1–3]。在漏诊的脊柱损伤中，最常见的是误诊为颈椎损伤 [3]。使用计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 可以提高颈椎损伤诊断的准确性。然而，对 367 名颈椎损伤患者的临床记录的分析显示，诊断失败率为 4.9% [4]。
急性颈椎脱位骨折的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗是否足够仍有争议[5-7]。近年来，手术治疗复位固定的比例较保守治疗有所增加。
如果从事故发生到正确诊断的时间超过三周，则认为该损伤属于“陈旧性”损伤 [8]。英文文献中有多篇关于治疗亚轴颈椎陈旧性脱位的报道 [9–13]。其中，只有三篇文章描述了双侧颈椎小关节脱位在诊断延迟一个月以上后才进行延迟治疗 [9–11]。
这里我们报告一例 76 岁男性的病例，该患者患有陈旧性双侧颈椎小关节脱位骨折，采用后前路复位固定术治疗。
病例介绍
一名 76 岁的亚洲男性遭遇交通事故。他出现右侧颈部和手臂疼痛，但未出现运动无力和瘫痪症状。他的手臂疼痛与右侧 C6 和 C7 皮节相符。
我们对患者的颈椎进行了X光影像检查，诊断为轻微的颈椎滑脱（图1a）。未进行CT和MRI检查。由于患者没有表现出运动无力或瘫痪，因此对他的颈部和手臂疼痛进行了保守治疗。然而，在受伤后的六周内，疼痛没有变化。我们在受伤八周后进行了进一步的X光影像、MRI和CT检查（图1a，b，c，2和3）。此时获得的普通X光片图像显示，与事故后立即拍摄的图像相比，C5至C6关节的不稳定性增加（图1a，b，c）。MRI显示C5至C6关节中央椎管狭窄，T2加权成像上脊髓信号强度高（图2）。矢状CT显示双侧小关节脱位（图3）。
图 1
交通事故后立即拍摄的普通X光片图像显示C5轻微滑脱。(a)随后八周内滑脱程度增加。(b)屈曲位；(c)伸展位。
图 2
磁共振成像显示车祸八周后椎管狭窄、脊髓肿胀。（a）T1加权矢状图；（b）T2加权矢状图；（c）T2加权轴向图。
图 3
车祸发生八周后进行的矢状面计算机断层扫描显示 C5 至 C6 处的两个小关节脱位。 (a)R：右侧（箭头）。(b)L：左侧（箭头）。
我们计划在受伤八周后进行后前路手术。我们采用后入路对 C5 至 C6 关节面进行部分切除以进行复位。右侧切除了一半的 C5 至 C6 关节面，左侧切除了四分之一的 C5 至 C6 关节面。
左侧采用侧块螺钉固定，在C5~C6椎板后方位间植骨，右侧因切除大部分侧骨块未采用侧块螺钉固定，因固定不充分，加用前入路切除C5~C6椎间盘，在C5~C6间隙植骨，采用钛板固定。
本例患者术后症状逐渐消失，患者出现右侧C5关节暂时性麻痹，术后3个月恢复，术后6个月X线平片显示稳定性良好（图4），MRI检查显示C5-C6关节中央椎管狭窄恢复，T2加权像显示脊髓信号正常（图2、5）。
图 4
术后六个月拍摄的普通X光片和计算机断层扫描图像。我们进行了手术，切除了C5至C6关节两侧小关节的一部分，并在左侧进行了后路融合术，并使用侧块螺钉固定。后路融合术后，使用钢板和螺钉进行了前路融合术。(a)X光前后位图像；(b)X光侧位图像；(c)C5计算机断层扫描图像；(d)C6计算机断层扫描图像。R：右侧。L：左侧。
图 5
手术三个月后磁共振成像。手术三个月后，椎管内空间增加，脊髓肿胀减轻。（a）T1加权图像；（b）T2加权图像。
讨论
本病例为一名76岁男性，双侧颈椎小关节脱位骨折，采用后前路复位固定术治疗，术后患者骨折愈合良好，颈部及手臂疼痛消失。
在一项研究中，740 名患者被确诊为颈椎损伤，其中 34 名患者（4.6%）诊断延迟或漏诊。这 34 名患者中有 10 名（29%）由于这些延误而留下了永久性后遗症 [1]。在另一项研究中，1331 名患者在钝性创伤后接受了评估；8% 的患者对颈椎损伤的诊断被延迟 [2]。在对 253 名患者的 274 个脊柱损伤进行回顾时，22.9% 的颈椎损伤和 4.9% 的胸腰椎损伤被延迟诊断 [3]。因此，我们在治疗前要仔细考虑颈椎损伤的潜在误诊。对于我们的患者，即使有轻微的颈椎滑脱，普通的 X 光也不足以做出正确诊断。一般来说，这样的发现需要进一步的诊断努力，包括 CT 扫描。
目前，有几篇文章表明，在清醒且有意识的患者中实施闭合复位相对安全 [14,15]。然而，对于这种操作在昏迷或插管患者中是否安全，尚无定论。大多数外科医生都同意，如果 MRI 证据表明闭合复位失败或复位前认为椎间盘突出很危险，则应考虑进行切开复位（无论是否减压）[14]。我们曾尝试在患者清醒时进行闭合复位，但失败了。因此，我们选择了切开复位。
少数作者报道了对颈椎陈旧性脱位（包括双侧小关节脱位）进行手术治疗。在 16 名接受手术治疗的患者中，除一名外，其余患者术后融合率和症状改善情况均非常好，这些患者下颈椎曾受过旧伤，包括脱位 [13]。12 名患有陈旧性下颈椎脱位（包括双侧小关节脱位）的患者接受了复位融合手术，所有患者都实现了骨融合并显示出神经功能改善 [9]。有报道称，3 名患者的双侧颈椎小关节脱位已发生更久（>8 周），但未进行治疗。这 3 名患者均接受了手术治疗 [10]。对于一名神经系统完好的 51 岁患者，在诊断为 C5 至 C6 关节双侧颈椎小关节脱位后，于创伤 10 周后进行了手术治疗。该患者的神经系统完好，并观察到 ​​X 线融合 [11]。在我们的病例中，我们的患者患有陈旧性双侧颈椎小关节脱位骨折，接受了手术治疗；完全复位，骨性融合，若患者为陈旧性双侧颈椎小关节脱位骨折，建议行复位固定手术。
已有数位作者报道了针对陈旧性双侧颈椎小关节脱位骨折患者的手术方法，包括前入路、后入路以及前后入路联合内固定 [9–11]。对于陈旧性双侧颈椎

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