成功治疗伴有胆囊炎和胆管炎的胆结石病四个月后，出现伴有胃出口梗阻的十二指肠胆结石性肠梗阻（Bouveret 综合征）：病例报告
抽象的
胆结石性肠梗阻占所有机械性肠梗阻病例的 1% 至 4%。大多数梗阻性胆结石位于回肠末端。不到 10% 的嵌塞性胆结石位于十二指肠。胆结石性肠梗阻引起的胃出口梗阻被称为 Bouveret 综合征。胆结石通常通过胆道肠瘘进入肠道。人们对胆结石病程中此类瘘管的形成知之甚少。
我们报告了一名 72 岁白人女性的病例，该女性出生在德国，因胆结石性肠梗阻（Bouveret 综合征）导致胃出口梗阻，十二指肠第三部分嵌塞了一颗大胆结石。对该患者的诊断检查包括腹部平片、胃镜检查和腹部计算机断层扫描，结果显示胆囊和十二指肠球之间有胆肠瘘。该患者通过一期手术成功接受了剖腹手术、十二指肠切开术、取石、胆囊切除术和瘘管切除术。组织病理学检查显示慢性和急性胆囊炎，十二指肠壁穿孔溃疡，周围脂肪组织急性化脓性炎症。在发生胆结石性肠梗阻之前四个月，我们的患者因胆囊炎、胆囊中的大结石、胆管炎和胆总管中的小阻塞性胆结石而住院。她接受了内镜逆行胰胆管造影术、内镜胆道括约肌切开术、胆总管胆结石球囊取出术和静脉注射抗生素治疗。在她首次就诊时，腹部超声检查和内镜检查（包括食管胃十二指肠镜检查和内镜逆行胰胆管造影术）未显示任何胆道肠瘘的证据。在发生胆结石性肠梗阻之前的四个月内，我们的患者一直没有症状。
对于已知患有胆结石疾病并出现肠梗阻症状的患者，即使没有与胆囊疾病相关的先前症状，也应考虑胆结石​​性肠梗阻的鉴别诊断。大到足以引起肠梗阻的胆结石通常会通过胆道肠瘘进入肠道。在形成此类瘘管期间，患者可能没有症状。
介绍
胆石性肠梗阻约占所有机械性肠梗阻病例的 1% 至 4%。然而，在 65 岁以上的人群中，25% 的非绞窄性小肠梗阻是由胆石性肠梗阻引起的。诊断常常被延误，死亡率很高，为 15% 至 18%，这也可能反映了受累患者的年龄和合并症 [1]。胆结石通常通过胆肠瘘进入肠道，这会使 2% 至 3% 的胆囊结石病例并发胆囊炎 [2]。由于肠内容物沉积，胆结石在通过肠道时直径会增加。大多数梗阻性胆结石位于回肠末端（50% 至 75%），其次是回肠近端和空肠（20% 至 40%）。胆结石嵌塞十二指肠占不到 10% [3]。胆结石嵌塞十二指肠或幽门导致的胃出口梗阻称为 Bouveret 综合征。该病于 1896 年由法国内科医生 Leon Bouveret 首次描述，截至 1999 年，医学文献中仅描述了 175 例 [4]。我们的病例是 Bouveret 综合征的一个罕见描述，该综合征在成功治疗有症状的胆结石疾病四个月后发生，并且已经四个月没有症状。
病例报告
一名出生在德国的 72 岁白人女性因急性恶心、呕吐和弥漫性腹痛入院。她仅服用了酒石酸美托洛尔和雷米普利来治疗动脉高血压和慢性代偿性心力衰竭。除腹部触诊时有弥漫性疼痛外，体格检查正常。没有腹膜炎的迹象。实验室检查结果（表 1）包括白细胞计数为 14.3 个细胞/nL，C 反应蛋白 (CRP) 水平升高为 25.9 mg/dL，血浆天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶 (AST 和 ALT) 水平轻度升高为 51 U/L 和 83 U/L，γ 谷氨酰转肽酶 (GGT) 水平中度升高为 487 U/L，碱性磷酸酶 (AP) 水平为 368 U/L。总胆红素升高至 1.17 mg/dL，血清肌酐水平为 1.84 mg/dL。腹部超声检查显示胆囊壁增厚水肿（12 mm），双壁征，胆囊内有大结石，胆囊内局部低回声肿块粘附于胆囊壁，彩色血流成像上未见血管化征象。胆总管扩张至 10 mm。入院当天行内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 显示胰管正常，在内镜胆道括约肌切开术后用抽吸球囊抽取了一颗小的胆色素结石。食管胃十二指肠镜检查 (EGD) 结果正常，无穿孔或瘘管征象。在抗生素治疗（头孢曲松 2 g 静脉注射，每日一次；甲硝唑 400 mg 静脉注射，每日四次，共 10 天）下，我们的患者完全康复。她的白细胞计数恢复正常，CRP 和 GGT 水平下降（出院前两天 CRP 1.6 mg/dL，GGT 284 U/L）。11 天后出院。出院后，我们的患者继续接受抗生素治疗（头孢呋辛 500 mg 口服，每日两次；甲硝唑 500 mg 口服，每日三次），又持续了四天。
由于患者一直没有症状，我们患者出院两个月后没有接受原定的胆囊切除术。相反，在首次出院四个月后，她再次因右上腹 (RUQ) 疼痛和反复餐后呕吐来我们医院就诊。
此时体格检查显示右上腹疼痛，无局部压痛或其他腹膜炎体征。入院时她的血压为 140/90 mmHg，体温为 37°C。第二次入院时的实验室检查结果显示白细胞计数为 11.7 个细胞/nL，CRP 水平略有升高，为 0.83 mg/dL，肝功能检查结果正常，但 GGT 水平升高，为 84 U/L。
行胃镜检查，内镜下抽吸胃内容物1.5L，发现十二指肠球背壁幽门括约肌远端有一直径约2cm的瘘管，十二指肠球前壁可见小片糜烂，糜烂面被纤维蛋白覆盖（图1）。
图 1
十二指肠球部的内窥镜视图。箭头 A：十二指肠降部视图。箭头 B：胆道肠瘘。
胸部 X 光检查结果显示无肺浸润。腹部平片未见肠梗阻、胆道气肿或游离气体的征象。腹部 CT 扫描（口服和静脉造影）显示胆结石性肠梗阻，十二指肠第三部分有一个 4 cm × 3 cm 的胆结石，胆总管和十二指肠球之间有瘘管，胆道气肿较少。通过开腹手术和十二指肠切开术切除嵌顿的胆结石。胆结石大小为 5 cm × 3 cm。实施了胆囊切除术和瘘管切除术。组织病理学检查显示胆囊患有慢性和急性胆囊炎、高级别慢性肉芽肿性黄色瘤样和化脓性胆囊周围炎，并伴有异物肉芽肿。十二指肠壁切除术显示高度慢性纤维化和急性溃疡性炎症，伴有溃疡穿孔以及周围脂肪组织的慢性和急性化脓性炎症。通过造影吞咽排除了术后十二指肠漏或十二指肠梗阻持续存在的可能性。我们的患者恢复顺利。出院后七周（手术后八周）她恢复良好，出院后立即能够继续日常活动。
图 2
腹部计算机断层扫描 (CT) 扫描，静脉和口服造影剂增强。图上的标签如下。1：胃腔内的造影剂。2：幽门括约肌。3：十二指肠球腔内的造影剂。4：胆结石嵌顿在十二指肠第三部分腔内。*：胆囊腔内的造影剂（注意胆囊壁增厚并与十二指肠球相通）。#：十二指肠降段腔内的造影剂。
讨论
本病例报告是首次发表的关于这种特殊胆结石病程的观察报告。我们的患者在胆囊炎（胆囊内有一块大结石、胆管内有一块小结石阻塞）和胆管炎四个月后，发生了十二指肠胆结石性肠梗阻。令人惊讶的是，胆道肠瘘的形成一定是在四个月的无症状期内发生的。即使在患者第一次住院期间进行了充分的胆汁引流和抗生素治疗后，瘘管的形成和胆结石从胆囊移位到十二指肠。
一般认为，胆囊炎后的胆囊周围炎症以及胆结石对胆道壁的压力性坏死可能导致胆肠瘘的形成。在所有伴有胆囊炎的胆结石病例中，2% 至 3% 的人会并发症状形成瘘 [2]。已知胆道系统阻塞会促发胆囊炎。它似乎也在胆肠瘘的形成中发挥作用。在 Beltranet 等人报道的一项大型系列研究中，89.5% 的胆囊肠瘘患者还发现因胆囊管内结石嵌顿造成的外部压迫而导致胆囊管阻塞，这被称为 Mirizzi 综合征 [5]。胆肠瘘为大胆结石进入肠道提供了通道，最终导致胆石性肠梗阻。胆肠瘘由 60% 的胆囊十二指肠瘘组成，但胆囊结肠瘘和胆囊胃瘘也会导致胆石性肠梗阻 [6]。尽管胆石性肠梗阻通常在形成胆肠瘘之前发生，但文献中也有关于内镜胆道括

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