深色尿液是 COVID-19 的首发表现：一例病例报告
抽象的
横纹肌溶解症是一种由肌肉坏死和细胞内肌肉成分释放到血液中而引起的综合征。尽管之前曾报道过横纹肌溶解症是 COVID-19 的初期表现或晚期并发症，但有关该病的数据仍然有限，目前文献中尚无一例 COVID-19 病例描述肌酸激酶水平超过 30,000 IU/L。
一名 50 岁的非裔美国男性因过去几天尿量减少、尿液颜色深和便秘而入院。他被发现患有急性肾损伤、肝损伤和肌酐激酶 359,910 IU/L，对此给予了积极的静脉输液治疗。感染检查结果为严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 聚合酶链反应阳性。入院两天后，患者出现 2019 冠状病毒病症状：他出现发烧和缺氧，接受辅助供氧并开始接受为期 10 天的地塞米松疗程。患者对 2019 冠状病毒病的治疗和支持治疗反应良好，并成功出院。
临床医生应注意非典型 2019 冠状病毒病的表现。2019 冠状病毒病的损害范围仍是一个不断发展的课题，需要更多研究来揭示严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 导致横纹肌溶解症的确切机制。
背景
自 2019 年 12 月下旬发现以来，严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 已引发全球公共卫生紧急事件和经济危机。2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 的典型临床表现包括干咳、呼吸困难、发热、发冷、肌痛、嗅觉丧失，以及较少见的头痛、恶心、呕吐和腹泻。然而，存在一些肺外和非典型表现，例如脑血管意外、静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死、心肌炎和心包炎、急性肾损伤 (AKI)、肝损伤、结膜炎、格林-巴利综合征和脑炎 [1]。横纹肌溶解症是一种由肌肉坏死和细胞内肌肉成分释放到血液中组成的综合征。 CK 水平通常会显著升高，并且可能出现肌痛和肌红蛋白尿。临床表现各不相同，从无症状的血清肌肉酶升高到严重的危及生命的疾病，主要担心是 AKI。尽管之前有报道称横纹肌溶解症是 COVID-19 的初期表现或晚期并发症，但有关它的数据仍然有限，目前，文献中还没有一例 COVID-19 病例描述 CK 水平超过 30,000 IU/L。我们报告了一例以横纹肌溶解症为主要和初期表现的 COVID-19 病例，其 CK 水平急剧升高至超过 350,000 IU/L。
病例介绍
一名 50 岁的非裔美国男性因过去几天尿量减少、尿液颜色深和便秘而入院。患者否认有任何其他症状。病史表明有 2 型糖尿病、高血压、高脂血症和法定耳聋和失明。患者否认吸烟、使用任何娱乐性药物或酗酒。家庭用药包括患者过去 2 年一直服用的阿托伐他汀 20 毫克/天、赖诺普利 5 毫克/天和二甲双胍 500 毫克/天。入院时生命体征完全正常。初步实验室研究显示天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 和丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 显著升高（AST 2222 IU/L，ALT 432 IU/L），肌酐 (Cr) 为 2.29 mg/dL，低钙血症（离子钙 0.92 mmol/L），低钠血症（127 mmol/L），高敏肌钙蛋白水平 (HST) 中度升高为 102 pg/mL。进一步的 AKI 检查显示 CK 水平极高，为 359,910 IU/L（未报告实验室错误，重复测量结果一致）和高尿酸血症（11.4 mg/dL）；尿液分析显示尿液浑浊，含有大量血液，每个高倍视野仅含 3-5 个红细胞。
附加测试显示醛缩酶水平非常高（> 250 U/L，参考范围 1.2–7.6 U/L）和乳酸脱氢酶（> 6000 IU/L，参考范围 140–271 IU/L）。因此，诊断为横纹肌溶解症。由于单独使用他汀类药物似乎不足以导致如此高的 CK 水平，因此进行了进一步检查。尿液毒理学筛查、血清对乙酰氨基酚和水杨酸盐水平均为阴性。3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶的免疫球蛋白 G (IgG) 抗体未产生阳性结果。流感病毒、呼吸道合胞病毒、HIV 1/2、爱泼斯坦-巴尔病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、肺炎支原体、肺炎链球菌和嗜肺军团菌的感染性研究结果均为阴性；呼吸道病毒组和血培养结果也呈阴性。由于急诊科进行的腹部和骨盆计算机断层扫描显示双侧基底毛玻璃影，因此还送交了 COVID-19 PCR 检测，结果呈阳性，尽管患者最初没有任何呼吸道疾病症状。
患者开始接受积极的静脉输液复苏。最终，他的肾功能得到改善，Cr 下降（图 1），CK 显著下降趋势（图 2）。此外，转氨酶水平开始下降，同时开始横纹肌溶解症治疗（图 3、4）。病毒性肝炎检查结果为阴性，住院期间，γ-谷氨酰转移酶 (GGT)、总胆红素和碱性磷酸酶水平保持正常。结论是，单独的转氨酶炎是由横纹肌溶解症引起的，并且已知 COVID-19 具有肝毒性。住院两天后，患者出现了 COVID-19 的症状：他出现发烧和缺氧，接受辅助供氧并开始接受为期 10 天的地塞米松疗程。总体而言，患者对 COVID-19 的治疗和支持治疗反应良好，并成功出院回家。
图 1
患者血清肌酐趋势
图 2
患者肌酐激酶趋势
图 3
患者谷丙转氨酶变化趋势
图 4
患者天冬氨酸氨基转移酶趋势
讨论
横纹肌溶解症是一种由骨骼肌损伤引起的综合征，涉及大量潜在有毒的细胞内内容物（如肌红蛋白）泄漏到血浆中。肌肉损伤后，大量血浆肌红蛋白水平超过结合珠蛋白的蛋白结合量，沉淀在肾小球滤液中，导致肾小管阻塞、直接肾毒性（缺血和肾小管损伤）、肾内血管收缩和急性肾损伤 [2,3,4]。横纹肌溶解症的经典三联征包括肌痛、全身无力和深色尿液。然而，在实践中，表现差异很大。已知的横纹肌溶解症常见病因包括创伤和挤压伤、感染（其中最常见的病原体是流感病毒）、药物、违禁药物、酒精、抗精神病药物恶性综合征和自身免疫性疾病。在最大的系列研究中，各种原因以及单一原因和多种原因的患者报告的平均峰值 CK 范围约为 10,000 至 25,000 IU/L [5]；例外是三名患有恶性高热的患者，其平均值接近 60,000 IU/L。
一开始，找到我们患者横纹肌溶解症的原因相当令人困惑。尽管我们知道他汀类药物在开始治疗后很长时间内仍会导致肌肉损伤，但我们仍然认为它不足以导致 CK 如此高的升高。尽管患者没有表现出任何典型的病毒感染症状，但考虑到目前 COVID-19 持续蔓延的背景，我们仍然认为有必要进行适当的测试，这有助于阐明该过程的病因。
已报道的病毒诱导性横纹肌溶解症中约有三分之一是由流感引起的 [6]。SARS-CoV-2 已从多个器官中分离出来，这增加了病毒感染横纹肌并可能导致肌肉衰竭的可能性 [7]。COVID 诱导的肌细胞损伤的机制仍不清楚，但与其他病毒类似，可能涉及直接的病毒或毒素诱导的损伤 [6]。另一种假设是，骨骼肌损伤可能是由宿主的“细胞因子风暴”样免疫反应引起的 [6]。到目前为止，已发表了几例将 COVID-19 与横纹肌溶解症联系起来的病例报告，但没有患者的 CK 水平超过 30,000 IU/L，也没有服用他汀类药物。最近的报告显示，横纹肌溶解症可能是 COVID-19 的初期表现，而不是之前报道的晚期并发症 [8]。
其中一个病例系列包括 10 名患有横纹肌溶解症的 COVID-19 患者。参与者的中位年龄为 55 岁，均为男性。所有患者均未服用他汀类药物或其他已知会导致横纹肌溶解症的药物，也无横纹肌溶解症的危险因素。入院时的 CK 水平中位数为 4460 U/L。三名患者入院时患有 AKI，九名患者患有转氨酶升高。所有患者的炎症标志物（红细胞沉降率、C 反应蛋白、纤维蛋白原和铁蛋白）均升高。未发现其他致病传染源（例如副流感病毒、肠道病毒和腺病毒），十分之八的患者死亡 [9]。
另一个值得注意的方面是 COVID-19 背景下横纹肌溶解症的病程和结果。自大流行开始以来，人们注意到 CK 升高超过正常上限 (> 185 U/L) 与严重疾病和死亡率增加相关 [10]。在一项研究中，血清 CK 下降与病毒 mRNA 消除相关 [11]。纽约进行的一项回顾性观察队列研究纳入了 1

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