类似流感相关急性坏死性脑病的深部脑静脉血栓形成：一例病例报告
抽象的
急性坏死性脑病是流感病毒感染最严重的神经系统并发症之一。急性坏死性脑病优先影响双侧丘脑，深部脑静脉血栓形成也是如此，这可能导致误诊。
一名感染季节性乙型流感病毒的 52 岁日本女性因意识水平逐渐改变而入院。磁共振成像显示双侧丘脑病变，初步诊断为急性坏死性脑病。然而，她患有深部脑静脉血栓形成，T2* 加权成像显示深部脑静脉信号减弱且扩大，因此重新诊断为深部脑静脉血栓形成。开始抗凝治疗后，她逐渐康复，深静脉系统和直窦重新通畅。
据我们所知，这些结果是首次报道与流感感染相关的深部脑静脉血栓形成。临床上重要的是认识到深部脑静脉血栓形成虽然罕见，但可能是流感感染的神经系统并发症之一。如果流感感染患者存在双侧丘脑病变，除了急性坏死性脑病外，还应考虑深部脑静脉血栓形成。诊断和开始抗凝治疗的延迟可能导致不良后果。
背景
流感病毒感染的神经系统并发症并不常见。一旦发生，通常会导致严重的神经系统后遗症，死亡率很高 [1]。流感病毒感染最具破坏性的神经系统并发症之一是急性坏死性脑病 (ANE) [2]。迄今为止，与 ANE 相关的出版物仅限于病例报告和小规模病例系列，ANE 的确切患病率和发病率仍未确定 [2,3,4,5,6,7,8]。ANE 表现为呼吸道症状出现几天后发烧、意识改变和癫痫发作 [2]。通常会进行神经影像学研究，其结果（例如多灶性、对称性脑病变优先影响双侧丘脑）有助于及时诊断 ANE [3]。及时诊断和早期开始治疗对于 ANE 患者获得积极结果至关重要。然而，应谨慎解读神经影像学检查结果，以避免误诊。例如，深部脑静脉血栓形成 (DCVT) 的神经影像学特征有时可能与 ANE 相同，因为大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉的血栓形成最终会导致静脉 (出血性) 梗塞和双侧丘脑的血管源性水肿 [9]。DCVT 的诊断通常会延迟，因为其临床表现 (头痛、意识改变、精神障碍和运动障碍) 不具特异性且多变 [10]。
我们现在报告一个病例，该病例最初被误诊为与流感病毒感染相关的 ANE，后来被纠正为 DCVT。尽管 ANE 是一种与流感病毒感染相关的危及生命的疾病，但应考虑 DCVT 的替代诊断，因为这两种疾病的神经影像学发现可能相似。
病例介绍
一名 52 岁的日本女性因头痛和意识水平逐渐改变而到我们医院的急诊室就诊。她的病史和家族史并无异常。入院前五天，她出现高烧和咳嗽，经鼻拭子检测后被诊断为感染乙型流感病毒。她接受了单次口服吸入 40 毫克拉尼米韦辛酸酯水合物（一种神经氨酸酶抑制剂）的治疗。
入院时神经系统检查发现她昏迷，格拉斯哥昏迷量表评分为 E2V4M6。她的脑神经完好。她没有虚弱、共济失调、感觉障碍或脑膜刺激征象。血液检查显示存在缺铁性贫血（血红蛋白 7.8 g/dl，平均红细胞体积 63.2 fl，铁 11 mg/dl），血小板计数轻度升高（434 × 103/μl），D-二聚体水平升高（3.9 μg/ml）。她的白细胞计数在正常范围内。她的C反应蛋白水平为 0.97 mg/dl。她的血清白细胞介素 6（IL-6）升高至 43.9 pg/ml，而参考范围为 < 4.5 pg/ml。结果显示她的肾功能、肝功能和血清电解质水平均正常。脑脊液 (CSF) 检查显示开压高 (300 mmH2O)，黄变性，红细胞计数高 (1820 个细胞/μl)，蛋白质水平升高 (622.2 mg/dl)，白细胞计数正常 (4 个细胞/μl)。脑脊液细菌、真菌和分枝杆菌培养结果为阴性。脑脊液聚合酶链反应检测单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、Epstein-Barr 病毒和巨细胞病毒均呈阴性。脑磁共振成像 (MRI) 显示双侧丘脑病变，累及双侧尾状核和左侧内囊（图 1a-c）。T2* 加权 MRI 显示深部大脑静脉信号减弱（图 1d）。根据双侧丘脑病变的存在，初步诊断为与乙型流感感染相关的 ANE，并立即开始静脉注射甲基强的松龙（连续 3 天/天 1000 毫克）、免疫球蛋白（连续 1 天/天 1 克/千克）和帕拉米韦（连续 1 天/天 600 毫克）治疗。还静脉注射肝素（10,000 单位/天）以预防血栓事件。尽管接受了这些治疗，她的意识水平仍进行性恶化，格拉斯哥昏迷量表评分为 E1V1M4。入院 5 天后需要插管。入院后 7 天进行的脑部 MRI 扫描显示水肿恶化（图 1e-g）。 T2* 加权 MRI 显示丘脑出血，大脑深静脉扩张不如初次 MRI 时明显（图 1h）。入院后 7 天的磁共振静脉造影 (MRV) 显示存在 DCVT（图 2a），脑血管造影证实了这一点，显示大脑内静脉、Galen 大静脉和直窦几乎完全充盈不足（图 3）。由于观察到通过 Rosenthal 基底静脉和大脑浅静脉的引流，我们没有尝试侵入性治疗程序，而是继续静脉注射肝素治疗，然后使用华法林。静脉注射甘油（400 毫克/天）治疗也继续进行，因为我们推测意识水平紊乱的部分原因是颅内压升高，尽管没有进行颅内压监测。为了达到治疗效果，需要使用大剂量的肝素（38,000 单位/天）和华法林（5 mg/天），尽管进行了抗血栓治疗，我们的患者还是发生了肺栓塞和深静脉血栓形成。但是，可能导致高凝状态的因素（如蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶 III 和抗磷脂抗体）的水平在正常范围内。此外，全身计算机断层扫描筛查未发现癌症。
图 1
脑磁共振图像。入院时（a–d）、入院后 7 天（e–h）和 17 天（i–l）进行磁共振成像。入院时，双侧丘脑和尾状核均受累，出现水肿，磁共振成像显示为aT1加权信号低信号、bT2加权信号高信号和液体衰减反转恢复信号高信号。dT2*加权像显示大脑深静脉和直窦信号减弱、扩大。e-g入院后第7天，T1加权像（e）显示丘脑前部和左后部有小的高强度区域，T2加权像（f）和液体衰减反转恢复信号（g）显示脑肿胀加剧。hT2*加权像显示丘脑出血性改变，以右侧为主，但大脑深静脉异常信号不如入院时明显。i-k第7天17，虽然左侧丘脑T1高信号区域面积从第7天起有所增加（i），但水肿有所改善（j，k）。t2*加权图像中未发现深部大脑静脉的异常信号
图 2
脑磁共振静脉造影。a入院后 7 天脑磁共振静脉造影显示大脑内静脉、Galen 大静脉和直窦阻塞。b入院后 17 天磁共振静脉造影显示大脑深静脉再通（白色箭头）
图 3
入院后 7 天脑血管造影静脉期。显示大脑内静脉、Galen 大静脉和直窦几乎完全充盈不足
随着抗凝治疗的优化，患者意识水平逐渐好转。入院后 17 天复查头颅 MRI 显示肿胀消退（图 1i-k），T2* 加权图像上大脑深静脉异常消失（图 1l），深静脉系统和直窦再通（图 2b）。患者继续恢复，入院 6 周后出院，残留症状为轻微记忆力下降和右侧轻度偏瘫。临床症状、治疗和 MRI 检查结果的时间变化如图 4 所示。
图 4
临床症状、治疗和检查的时间过程
讨论
本研究中描述的患者在感染乙型流感病毒的过程中发生了直流性静脉血栓形成，尽管最初被确诊为神经系统并发症并按急性内出血 (ANE) 进行治疗。一般而言，在季节性流感感染的各种并发症中，血栓性血管事件并不常见 [11]。然而，病例研究和队列研究报告描述了 2009 年感染甲型流感大流行 (H1N1) 的患者中发生的静脉和动脉血栓性事件，包括上肢和下肢静脉血栓形成、腹主动脉动脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死和脑梗死 [12,13]。脑静脉血栓形成是一种极为罕见的并发症，据我们所知，之前仅报告过一例横窦血栓形成病例 [14]。流感病毒感染是否会促进血栓形成事件尚有争议 [12]，尽管已知血栓形成的危险因素包括细菌感染和病毒感染，包括疱疹病毒、肝炎病毒、细小病毒 B19 和人类免疫缺陷病毒 [15]。感染期间具体导致血栓形成的病理生理机制尚未完全阐明，但病毒感染引发的炎症被认为是高凝状态的原因之一 [12,16]。值得注意的是，在我们的患者中发现了高血清 IL-6 水平，这表明炎症导致了 DCVT。在我们的患者中还观察到缺铁性贫血，已知缺铁性贫血会诱发高凝状态 [17]。
DCVT 具有多种症状和发病方式，这可能使该病的诊断变得复杂 [10]。通过 MRI 识别双侧丘脑病变可以为 DCVT 的诊断提供重要线索 [9,18]，但这些病变也见于 ANE，这是导致 DCVT 误诊的一个因素 [3]。在临床检查中，很难清楚地区分 ANE 与 DCVT，特别是如果患者感染了流感，因为 ANE 和 DCVT 都表现出意识改变等非特异性症状。从流行病学上讲，ANE 通常发生在儿科患者中，与甲型流感病毒有关。然而，ANE 也可发生在成人患者中，可由乙型流感病毒引起 [4,6]。关于实验室检查结果，大多数 DCVT 患者的 D-二聚体水平升高可能是诊断 DCVT 的有力线索；然而，在各种常见情况下，例如脱水或长期卧床，这种结果都是非特异性的 [10]。相反，脑脊液检查结果可能有助于区分 DCVT 和 ANE。尽管 DCVT 和 ANE 都与脑脊液中的正常白细胞计数有关，但在以前的脑静脉血栓形成病例报告中曾报道过黄变性和高红细胞计数，这可能是由于静脉梗塞导致血脑屏障破坏所致[19,

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元